Мы ограничиваемся здесь только этими замечаниями в силу сложности и остроты проблемы и неготовности к конкретным рекомендациям. Но очевидно, что возможности в этой сфере огромны и необходимо вернуться к обсуждению проблем организации науки в условиях эффективной рыночной экономики.
Современное состояние системы здравоохранения России вызывает большую тревогу, но связана она не с недостаточностью государственных средств, выделяемых на охрану здоровья населения. Размеры государственного финансирования здравоохранения сократились в 1990-е годы примерно в той же пропорции, что и ВВП, но растут в последние два года быстрее, чем темпы экономического роста. Объем финансирования здравоохранения из бюджета и средств обязательного медицинского страхования в сумме сегодня составляет немногим менее 3 % ВВП.Это примерно соответствует тому, сколько тратят на здравоохранение государства с аналогичным уровнем подушевого ВВП.
Главную озабоченность вызывает организация самого общественного здравоохранения и сложившиеся механизмы использования направляемых в него ресурсов. Мы унаследовали от социализма предельно широкие обязательства государства по бесплатному медицинскому обслуживанию населения. При этом система здравоохранения, созданная в советское время, была ориентирована на массовое применение относительно простых медицинских технологий. Развитие медицинской науки и фармацевтики значительно расширили возможности лечения многих заболеваний и соответственно обусловили рост потребностей населения в получении медицинских услуг более высокого качества. Но удовлетворить эти потребности путем бесплатного предоставления всем гражданам медицинской помощи государство уже не в состоянии и в обозримой перспективе не будет способно это сделать. Государства с высокоразвитой экономикой тратят на здравоохранение в среднем 7 % ВВП, но практически ни в одной стране не гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи всем гражданам.
Разрыв между гарантиями и ожиданиями населения, с одной стороны, и реальными возможностями государства финансировать здравоохранение — с другой, неизбежно будет сохраняться при всеобъемлющих гарантиях, которые продекларированы в нашей стране. Этот разрыв создает основу для усиления социального недовольства населения положением дел в здравоохранении. Коррупция при этом оказывается лишь проявлением платежеспособного спроса на медицинские услуги, лишь загнанного популистским регулированием в тень, но со всеми разрушительными для общества следствиями коррупции.
3.7.2
Расходы и результативность: сравнительные данные
Важнейшей проблемой является то, что имеющиеся ресурсы расходуются в системе здравоохранения с низкой клинической и экономической эффективностью. Советская система здравоохранения была ориентирована на рост числа врачей и медицинских учреждений, создание параллельных систем оказания медицинской помощи. В итоге показатели количества врачей и больничных коек на тысячу граждан в России — одни из самых высоких в мире. В 2000 году на 10 ООО российских граждан приходилось 47 врачей и 115 больничных коек. В странах Западной Европы в среднем соответственно 39 врачей (2000 год) и 42 больничные койки (1999 год)[20]. Мы ненамного опережаем страны с развитой рыночной экономикой по объему госпитализаций (22 госпитализированных на 100 человек населения в России в 2000 году и 19 — в среднем в странах Западной Европы в 1999 году), но почти вдвое — по длительности пребывания больных в стационарах (в среднем 15,5 дня в России в 2000 году и 8,2 дня в среднем в странах Западной Европы в 1998 году). Приоритет при распределении ресурсов отдается относительно более затратной стационарной помощи, а не профилактике заболеваний и амбулаторно-поликлиническому лечению.
В таблице 23 приведены итоги сравнительного анализа (ранжирования) показателей эффективности функционирования национальных систем здравоохранения, проведенного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для стран, являющихся ее членами. В соответствии с методикой, принятой ВОЗ, результаты деятельности в здравоохранении оцениваются по трем направлениям.
1. Здоровье населения. Оценка осуществляется прежде всего на основе наиболее универсального из существующих индикаторов — показателя ожидаемой продолжительности жизни. Учитывается его общий уровень и распределение значений по различным группам населения.
2. Так называемая отзывчивость системы (responsiveness), отражающая степень ее гуманности, уровень физического и психологического комфорта пациентов, меру уважения к их человеческому достоинству, соблюдение их социальных прав; наличие свободы выбора провайдера медицинских услуг. Сбор информации по данному направлению осуществляется путем социологических опросов населения и выборочных обследований медицинских учреждений. Учитывается общий уровень соответствующих показателей и их распределение по группам населения.
3. Справедливость действующих принципов финансирования услуг здравоохранения. Основным критерием справедливости является распределение финансовых рисков, связанных с оплатой медицинских услуг, в соответствии с платежеспособностью домохозяйств (а не со степенью риска потери здоровья). Оценка производится на основе специально разработанной математической модели.
Для общей характеристики результатов функционирования системы здравоохранения, позволяющей оценить достижение целей по всем указанным направлениям, сконструирован интегральный показатель. Следует заметить, что при определении интегрального индикатора последнему фактору (справедливости принципов финансирования) придается относительно больший вес, поскольку доступность услуг здравоохранения считается ВОЗ ключевым фактором, определяющим результативность системы.
Показатели эффективности отражают сравнительные оценки использования ресурсов для достижения определенных результатов. Для оценки сравнительной эффективности использования ресурсов соответствующие показатели по мере возможности очищаются от влияния факторов, лежащих за пределами сферы здравоохранения, прежде всего таких, как климатические особенности страны, уровень ее богатства и доля ресурсов, выделяемых на здравоохранение. Для этого оценка эффективности проводится на основе сравнения реально достигнутых результатов и результатов, максимально возможных в данных условиях при данном объеме используемых ресурсов. Именно такой подход позволяет дать оценку собственно эффективности системы.
Таблица 23. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РАСХОДОВ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, ПО ОЦЕНКАМ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (РАНГИ ОТ 1 ДО 191)
Источник: World Health Organization (WHO). World Health Report. 2000. P. 152–155.
Ниже представлены некоторые результаты ранжирования стран — членов ВОЗ по трем показателям. Во-первых, страны расставлены по местам в зависимости от общего объема финансовых средств (в сопоставимом виде), направляемых в здравоохранение (в расчет принимаются как публичные расходы, так и расходы домохозяйств). Во-вторых, страны ранжируются в зависимости от величины относительных оценок эффективности использования ресурсов (определенных в соответствии с описанным выше подходом) с точки зрения влияния национальной системы здравоохранения на здоровье населения. В-третьих, ранжирование проводится в соответствии с величиной относительных оценок эффективности использования ресурсов с точки зрения интегральной оценки деятельности в здравоохранении (по указанным выше направлениям).
Как видно из таблицы 23, оценки сравнительной эффективности использования ресурсов в здравоохранении России весьма низки: в ряду, включающем 191 страну мира, РФ принадлежат 127-е (по «узкому» показателю эффективности) и 130-е (по «расширенному» показателю) места. Очевидно, что это положение несоразмерно рангу (впрочем, также довольно низкому) России в другом ряду, выстроенном в зависимости от размера душевых расходов на здравоохранение: по этому показателю страна занимает 75-е место.
Примерами большей соразмерности этих показателей могут служить, в частности, представители лидирующей группы — Франция, Италия, Япония, Исландия, Норвегия, Ирландия, Великобритания — и «середняки» — Эстония, Литва, Венгрия, Чехия, Чили, Мексика, Польша.
По показателям относительной эффективности использования ресурсов Россия сравнима с Перу и Бразилией.
3.7.3
Резервы повышения эффективности
В последние годы немало говорилось о необходимости реструктуризации системы медицинского обслуживания: внедрении общих врачебных практик, замещении стационарной медицинской помощи лечением в амбулаторных условиях, сокращении больничных коек. С 1998 года правительство ежегодно принимает программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации. Она предусматривает перемещение части стационарной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинический сектор. В случае реализации этого сдвига потребность в финансировании гарантируемых объемов медицинской помощи уменьшится на 14 %. Но на практике этот процесс идет очень медленно.
