о клинической эффективности. Это, в частности, относится к закупкам медицинского оборудования. Критерии определения перечня закупаемого медицинского оборудования четко не эксплицируются. Не проводится сравнительной оценки экономической эффективности альтернативных вариантов распределения бюджетных ассигнований, и в частности сравнительной экономической эффективности различных медицинских технологий, для реализации которых закупается оборудование.
Значительную часть расходов по программам составляют затраты на приобретение медикаментов. Так, в федеральной целевой программе по борьбе с туберкулезом это 76 % запланированных на 2001 год расходов федерального бюджета на эту программу. Закупаемые Минздравом РФ медикаменты затем распределяются между регионами пропорционально оценкам уровня заболеваемости соответствующими болезнями в регионах. Между тем механизм закупки медикаментов Минздравом РФ обладает серьезными изъянами. Процедуры и итоги проводимых закупок непрозрачны. Регионы все равно не обладают достоверной информацией о количестве лекарств, которые им будут переданы. Неопределенность поставок медикаментов из центра затрудняет бюджетное планирование для самих регионов и снижает эффективность совокупных бюджетных расходов на здравоохранение.
Отсутствует четкое и стабильное разграничение ответственности между Минздравом РФ и субъектами РФ за закупки лекарственных средств разных видов. Закупка лекарственных средств, осуществляемая частично Минздравом РФ, а частично самими регионами без четкого разграничения предметов и границ ответственности, затрудняет планирование лекарственного обеспечения больных соответствующими заболеваниями и снижает эффективность использования совокупных бюджетных ресурсов.
Инвестиционная политика в здравоохранении также характеризуется неэффективным использованием бюджетных средств. Государственные инвестиции в объекты здравоохранения рассредоточены по различным государственным заказчикам и программам, а их политика плохо координируется. Эффективность капиталовложений оценивается формально. В результате объемы федеральных инвестиций в объекты региональных и муниципальных систем здравоохранения не коррелируют с уровнем социально-экономического развития регионов, ресурсной обеспеченностью территориальных систем здравоохранения, уровнем заболеваемости.
Так, в 2000 году регионы с уровнем развития выше среднего получили из федерального бюджета в форме инвестиций в региональные и муниципальные объекты здравоохранения 33,8 млн. руб. (9 регионов), регионы со средним уровнем развития — 128,95 млн. руб. (14 регионов), регионы с уровнем развития ниже среднего — 121,94 млн. руб. (16 регионов), регионы с низким уровнем развития — 119,9 млн. руб. (16 регионов), регионы с крайне низким уровнем развития — 50,4 млн. руб. (12 регионов). Таким образом, отсутствует корреляция между уровнем экономического развития регионов (групп регионов) и размерами инвестиций в соответствующие территориальные системы здравоохранения, осуществляемых из федерального бюджета.
Из первой десятки регионов, получивших наибольшие объемы капвложений в 2000 году,5 относились к группе регионов со средним уровнем развития (Иркутская, Саратовская, Белгородская, Нижегородская, Тульская области),3 региона — к группе с уровнем развития ниже среднего (Ленинградская, Московская, Воронежская области),2 региона — к группе с низким уровнем развития (Брянская, Рязанская области). В пяти регионах из первой десятки (Тульская, Рязанская, Белгородская, Нижегородская, Брянская области) обеспеченность коечным фондом была выше среднероссийской.
Основная часть инвестиций в объекты здравоохранения осуществляется вне целевых программ. Включение соответствующих инвестиций в состав расходов федерального бюджета происходит на этапе рассмотрения проекта закона о федеральном бюджете в Государственной Думе. Таким образом, при распределении федеральных инвестиций в конкретные объекты здравоохранения в регионах медико-экономическая рациональность использования ресурсов приносится в жертву политическим факторам.
3.7.5
Предложения по повышению эффективности использования ресурсов в здравоохранении
1. В долгосрочной перспективе необходимо реализовать стратегию масштабной реструктуризации системы здравоохранения с обязательным учетом региональной специфики. Это путь достижения существенной экономии финансовых ресурсов, необходимых для обеспечения государственных гарантий медицинского обслуживания населения. В противном случае воспроизводящаяся система затратного здравоохранения будет все сильнее давить на государство и граждан, отвлекая все большую часть общественного продукта в сферу неэффективного использования и обрекая часть населения на ухудшение сравнительных возможностей получения современной медицинской помощи.
2. Прежде всего требуются изменения в механизме финансирования здравоохранения на основе последовательной реализации принципов разделения покупателей и производителей медицинских услуг и финансирования последних на контрактной основе за согласованные с покупателем объемы оказываемых населению услуг.
Все предшествующие результативные и безрезультатные попытки сокращения коечного фонда опирались на использование административных методов, на давление сверху. Резервы использования этих мер, по всей вероятности, исчерпаны. Масштабное сокращение коек и высвобождение значительной части медицинских работников сталкиваются с политическими и социальными барьерами, которые не преодолеть административными методами. Более того, излишняя административная активность может лишь обострить ситуацию.
Выход состоит в применении других механизмов. Разумная реструктуризация коечной сети системы здравоохранения возможна при условии перехода на систему договорных отношений между заказчиками медицинской помощи и лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ). Финансирование ЛПУ должно производиться на основе контракта с заказчиком, предметом которого должны выступать согласованные объемы медицинской помощи. Это позволит распределять средства между ЛПУ, выбирая более эффективные с клинической и экономической точек зрения варианты оказания медицинской помощи населению. За этим неизбежно последует сокращение части коечного фонда и преобразование части существующих ЛПУ.
Для реализации этого подхода необходимо:
• устранить существующую двойственность каналов финансирования ЛПУ за одну и ту же деятельность. Завершить переход к исключительно страховому финансированию основного объема медицинской помощи населению и соответственно основной части медицинских организаций. Все средства, предназначенные для финансирования медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС, должны быть сосредоточены в системе ОМС и использоваться для оплаты страховщиками объемов помощи, оказываемых гражданам медицинскими учреждениями;
• изменить порядок бюджетного финансирования ЛПУ, предоставляющих медицинскую помощь, гарантируемую государством гражданам сверх программы ОМС: перейти от сметного финансирования содержания этих учреждений к оплате за согласованные объемы оказываемых ими услуг;
• унифицировать механизмы бюджетного и страхового ЛПУ, обеспечив использование методов оплаты медицинской помощи, стимулирующих рост эффективности использования ресурсов.
Реализация этих мер позволит уйти от содержания сети Л ПУ безотносительно к эффективности деятельности каждого учреждения и распределять средства между ЛПУ, выбирая более эффективные с клинической и экономической точек зрения варианты оказания медицинской помощи населению. Это стимулирует децентрализованную, без приказов сверху рационализацию коечного фонда и реструктуризацию сети ЛПУ.
3. Решающим условием преодоления социальных и политических барьеров реструктуризации является выход на качественно иной уровень координации политики органов государственной власти по горизонтали (прежде всего органов здравоохранения, социальной защиты и финансов, фондов ОМС) и по вертикали и обеспечение ее комплексности и последовательности.
4. Необходимо более четко определить обязательства государства по оказанию бесплатной медицинской помощи в системе ОМС. Нужно не только установить объемы медицинской помощи в целом по стране и субъектам Федерации (что сделано в существующей программе ОМС), но и определить конкретный состав, объемы медицинских услуг и лекарственного обеспечения, бесплатное предоставление которых государство гарантирует гражданам в случае разных видов заболеваний. Это должны быть медико-экономические стандарты, определенные по каждой нозологии и отражающие не желаемый уровень оказания медицинской помощи, а экономически возможный для государства при реальных размерах финансирования здравоохранения.
