Далее мы обсудим два центральных элемента, лежащие в основе основ нового времени. Во-первых (глава 7), наивное вмешательство с расходами на починку того, что следует оставить в покое. Во-вторых (глава 8, откуда мы перейдем к Книге III), замену Бога и богов, управляющих будущим, на нечто даже более фундаменталистское в плане религии: безусловную веру в концепцию научного предсказания в любой области знания. Эта замена производится с целью свести будущее к набору вычислений, на которые можно или нельзя положиться. Да, религиозную веру нам удалось трансформировать в легковерие по отношению ко всему тому, что можно замаскировать под науку.
Глава 7.
Наивное вмешательство
Тонзиллэктомия как способ убить время. – Никогда не делай сегодня того, что можно отложить на завтра. – Давайте предсказывать революции после того, как они произошли. – Уроки блек-джека
Рассмотрим необходимость «сделать что-нибудь» на показательном примере. В 1930-х годах нью-йоркские врачи осмотрели 389 детей; 174 из них была рекомендована тонзиллэктомия – удаление нёбных миндалин. Оставшихся 215 детей вновь повели к другим врачам, и те постановили, что 99 из них нуждаются в операции. Когда оставшиеся 116 детей посетили третий состав врачей, хирургическое вмешательство рекомендовали лишь пятидесяти двум из них. Если учесть, что в удалении миндалин на деле нуждаются 2–4 процента детей (сегодня, а не в 30-х, когда риск осложнений был куда больше), а также что одна из 15 тысяч таких операций заканчивается смертью пациента, становится ясно, где расположена точка безубыточности между прибылью медиков и ущербом для здоровья.
Эта история позволяет нам наблюдать вероятностное убийство во плоти. Каждый ребенок, которому удаляют миндалины без абсолютных на то показаний, проживет меньше, чем мог бы. Этот пример не только дает представление о вреде, который причиняют люди, вмешивающиеся в чужую жизнь, но, хуже того, показывает, что мы часто не осознаем необходимость определить точку безубыточности между выгодами и вредом.
Мы будем называть это желание помочь «наивным вмешательством». Посмотрим, чем оно может обернуться.
Вмешательство и ятрогения
В случае с тонзиллэктомией вред ребенку, получившему ненужное лечение, взаимосвязан с тем, что в явном выигрыше останется кто-то другой. Чистый убыток такого рода, ущерб от лечения (обычно скрытый или отложенный), который превышает пользу, называется ятрогенным (буквально – «причиненным врачом»; «ятрос» – это «лекарь» по-гречески). В главе 21 мы утверждаем, что всякий раз, когда вы идете к врачу и получаете лечение, вы подвергаетесь риску для здоровья, который нужно анализировать так же, как мы анализируем другие компромиссы: вероятная польза минус вероятные издержки.
Классический пример ятрогении – смерть Джорджа Вашингтона в декабре 1799 года. У нас есть достаточно улик, чтобы заключить: врачи в значительной степени помогли Вашингтону умереть или по меньшей мере ускорили его кончину. Ведь стандартное лечение в те годы включало в себя кровопускание, при котором человек терял от 2 до 3,8 л крови.
Риск причинения вреда врачом может быть неочевидным, и если взглянуть на проблему под этим углом, можно заключить, что до изобретения пенициллина сальдо у медицины было отрицательное: визит к врачу увеличивал ваши шансы умереть. Впечатляет то, что медицинская ятрогения, судя по всему, усугублялась по мере накопления знаний и достигла пика ближе к концу XIX века. Спасибо тебе, о новое время: твой «научный прогресс», появление лечебниц и замена ими домашних средств заставили показатели смертности взлететь, в основном – по причине «больничной горячки», то есть сыпного тифа, которым пациенты заражались в больницах (Лейбниц называл их seminaria mortis, «рассадниками смерти»). То, что больные стали умирать чаще, сомнению не подлежит, ведь теперь все жертвы собирались в одном месте: те, кто погибал в этих заведениях, могли бы выжить за их стенами. Австро-венгерский врач Игнац Земмельвейс, которого, как известно, травили его же коллеги, увидел, что в больницах роженицы умирают чаще, чем те, кто рожает на улице. Он называл уважаемых врачей бандой преступников – и был абсолютно прав: доктора, убивавшие пациентов, отказывались признавать факты, на которые указывал Земмельвейс, и действовать так, как он предлагал, потому что за его наблюдениями «не стояло никакой теории». Не в силах прекратить то, что считал убийством, Земмельвейс впал в депрессию; отношение «уважаемых врачей» к нему было омерзительным. Он окончил свои дни в психушке, где умер, по иронии судьбы, от той самой больничной инфекции, с которой боролся.
История Земмельвейса печальна: этот человек был наказан, унижен и даже убит, потому что громко говорил правду ради спасения других. И худшим наказанием для него была беспомощность перед риском и нечестностью других. Но это и счастливая история: в конце концов истина восторжествовала, правоту Земмельвейса признали, пусть и не сразу. Мораль в том, что человеку, говорящему правду, не следует ожидать лавровых венков.
По сравнению с другими сферами жизни, где тоже имеет место ятрогения, в медицине все еще не так плохо. Мы видим проблемы в медицине потому, что сегодня ее начинают контролировать. Ныне медицинское обслуживание – это всего лишь «расходная статья в бизнесе», между тем врачебные ошибки по-прежнему убивают в США во много (от трех, если верить врачам, до десяти) раз больше людей, чем дорожные аварии. По официальной статистике, вред от действий докторов (сюда не входит риск погибнуть от сепсиса в больнице) велик: от их рук гибнет больше пациентов, чем от любого вида рака. Методология, которую использует медицинский истеблишмент, по-прежнему не включает в себя принципы риск-менеджмента, но сама медицина все-таки развивается. Беспокоиться следует о том, что фармацевтические компании, лобби и прочие заинтересованные группы побуждают нас лечиться чаще, чем нам это нужно, причиняя тем самым вред, который не бросается в глаза и не считается «ошибкой». Фармацевтика порождает скрытую и распределенную ятрогению, масштабы которой растут. Легко оценить ятрогению, когда хирург ампутирует не ту ногу или вырезает не ту почку или когда пациент умирает от аллергии на лекарство. Но когда вы кормите ребенка таблетками от какого-нибудь надуманного психического расстройства вроде синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или депрессии, вместо того чтобы выпустить свое дитя из психологической клетки, ущерб, который вы наносите ребенку в долгосрочном плане, никак не учитывается. Ко всему прочему ятрогения усугубляется «агентской проблемой», или «проблемой агента и принципала», которая возникает, когда у одной стороны (агента) есть личная заинтересованность, не совпадающая с интересами стороны, использующей его услуги (принципала). Эта проблема выходит на первый план, когда брокер и врач, пекущиеся в конечном итоге о своем банковском счете, а не о вашем финансовом и медицинском здоровье, дают вам совет исходя из того, что выгодно им, а не вам. Точно так же политиков заботит исключительно их карьера.
Медики знали о ятрогении по меньшей мере с IV века до н. э. Primum non nocere – «прежде всего не навреди» – это первый принцип медицины, приписываемый Гиппократу и включенный в текст так называемой клятвы Гиппократа, которую любой врач дает в день получения диплома. Понадобилось 2400 лет, чтобы медицина начала должным образом проводить эту блестящую идею в жизнь. Несмотря на бесконечные причитания «non nocere», термин «ятрогения» вошел в обиход очень, очень поздно, всего несколько десятков лет назад, – после того, как врачи нанесли миру огромный ущерб. Я сам не знал, что это явление называется особым словом, пока меня не просветил писатель Брайан Эпплярд (до того я говорил о «вредных ненамеренных побочных эффектах»). Давайте теперь оставим медицину (чтобы вернуться к ней через десяток глав) и перенесем концепцию ятрогении на другие сферы жизни. Так как невмешательство не влечет за собой никакой ятрогении, источник вреда – это отрицание антихрупкости вплоть до теории, по которой без нас, людей, мир не будет вертеться так, как должен.
Показать, что явление ятрогении универсально, – задача непростая. Понятие «ятрогения» никогда не употребляется вне медицинского контекста (а медицина, повторю, оказалась не самым способным учеником). Однако, как и в случае с синим цветом, когда появляется слово для обозначения чего-либо, указать на явление уже легче. Мы внедрим понятие ятрогении в политологию, экономику, градостроительство, образование и другие области. Я пытался дискутировать с консультантами и учеными, специалистами в этих областях, и никто из них не понимал, о чем я говорю, и не считал, что сам он может быть потенциальным источником опасности. Когда вы относитесь к таким людям со скепсисом, они обычно говорят, что вы – «противник научного прогресса».
