В когнитивной терапии терапевтическими мишенями служат, например, следующие ипохондрические установки:
● Если я плохо себя чувствую, это очень дурной признак.
● Тошнота является признаком нераспознанной язвы желудка.
● Внезапно возникающие боли в суставах предвещают паралич.
● При малейшем недомогании следует как можно скорее обратиться к врачу.
● Я должен избегать чрезмерных усилий, беречь силы.
● Если я вспотел, я допустил опасную перегрузку.
● Я не могу переносить боль.
Рассмотрите с пациентом порочный круг: оценка себя как больного – повышение щадящего и избегающего поведения – ослабление физической выносливости – учащение неприятных ощущений при нагрузке и появление их в результате тревожного ожидания – подкрепление мысли о болезни. Осознание этого механизма может, в частности, облегчить решение о необходимости занятий физкультурой для постепенного улучшения физической формы и самочувствия.
В психоанализе больных ипохондрическими фобиями выявите символическое значение затронутых органов, которые могут ассоциироваться со страхом кастрации, беременности, объектами идентификации, магически поглощающихся через определенные отверстия тела. Для ипохондрика его тело становится значимым партнером. Тревожное внимание к своим соматическим функциям («забота вместо любви») является регрессивным возвращением в детство, когда мать заботилась о теле ребенка.
Ипохондричные больные обычно с детства обижены на тех, кто должен о них заботиться, и символически изливают свои обиды, жалуясь на свои симптомы. Отвергая предлагаемую медицинскую помощь как неэффективную, они неосознанно мстят за недостаточное принятие себя. Ипохондрические опасения имеют защитное значение, поскольку ограждают от столкновения с более серьезными угрозами и с самой смертью. Озабоченность происходящим в своем организме защищает больных от осознания своей малоценности, а телесные страдания становятся символическим искуплением иррациональной вины. Фиксация на своем здоровье служит вытеснению интрапсихического конфликта, возникающего в межличностных ситуациях, в результате психическое расстройство оказывается единственным общественным аспектом жизни ипохондрика.
Сенестопатически-ипохондрический синдром может развиться у пациента в результате его идентификации с больным родственником под влиянием чувства вины за свое преимущество и инфантильного страха кастрации.
Проявляя серьезное отношение к симптомам, постепенно перемещайте фокус внимания на межличностные конфликты в окружении больного. Необходимы осознание этих конфликтов, изменение заостренных противоречивых эмоциональных отношений, разрядка напряжения с помощью релаксации. Затем терапевтическими мишенями становятся основы ипохондрии: отсутствие смысла, полноты жизни, невозможность оптимистических планов, надежды, желание убежать в более благоприятную среду, улучшить отношение к себе, сексуальная неудовлетворенность, нарушение отношения к телу и его функциям.
Хроническое соматоформное болевое расстройство проявляется сильными, длительными, частыми болями в определенной области тела без органических причин с ипохондрической фиксацией на ней и частыми обращениями к врачам, обычно с требованиями операции. Характерны ангедония, снижение либидо, нарушения сна и раздражительность. Типично, что боли реагируют не на анальгетики, а на нейтральные лекарства. В отличие от соматогенной боли психалгия не поддается непосредственному влиянию со стороны эмоциональной и когнитивной сферы, внимания и ситуаций. Психогенный болевой синдром менее полиморфен и позже начинается, чем у больных соматизированным расстройством, он редко наблюдается у мужчин. При ипохондрическом расстройстве боли флюктуирующие; конверсионные боли менее стойкие, чем соматоформные.
Выделяют несколько вариантов патологических ощущений:
● парестезии – ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек и т. п., не обусловленные внешним раздражителем;
● психалгии, являющиеся следствием физиологического повышения болевого порога; это обычные боли без реальных оснований, нередко множественные;
● сенестоалгии, отличающиеся более причудливым и своеобразным характером – например, головные боли здесь жгучие, стреляющие, пронизывающие, колющие, распирающие;
● сенестопатии – тоже возникающие спонтанно и крайне тягостные ощущения, не соответствующие по локализации конкретным анатомическим образованиям; характерны новизна и разнообразие ощущений; больные затрудняются точно описать их (как бы стягивание, жжение, перепиливание и т. п.).
Наиболее распространенными вариантами являются головная и зубная боль, боли в мышцах и суставах, радикулит, боли в области придатков у женщин. Приступы начинаются внезапно и тяжело, без какого-либо явного провоцирующего фактора; за нескольких недель боли нарастают настолько, что существенно ограничивают повседневную активность. Во время приступа головной боли пациенты часто возбуждены и могут даже биться головой в попытке облегчить боль. Боли в животе обычно сочетаются с вздутием, тошнотой и рвотой, связаны с конфликтами по поводу беременности и материнства. Для истероидных женщин типичны яркие, образные и отчетливо предметные ощущения: гвоздь в голове, игла в сердце, раскаленный шар в животе и т. п.
Опросник при болевом синдроме
● Какие ситуации связаны для вас с психологическим напряжением, особенно чрезмерным, с мобилизацией всех сил, опасениями из-за возможных ошибок или неуспеха, боязнью возможной критики со стороны окружающих, обременительной для вас необходимостью управлять действиями других?
● В каких ситуациях вам свойственно ожидать указаний от других или колебаться, сомневаться при выборе решений? Избегать риска, перестраховываться, искать удобной возможности переложить ответственность на чужие плечи?
● В каких ситуациях вы могли бы активно действовать, но не разрешаете себе это сделать, подавляете свои желания, вынуждены собственными руками сковывать свою инициативу? Как ваше тело стремится уходить от ответственности и на какие области тела «груз ответственности» давит больше всего? Обратите пристальное внимание на ощущения в области задней поверхности шеи, а также нижней части живота.
● Дайте своему вниманию поблуждать по различным частям тела, «пройдите» вниманием все тело. Какие части у себя вы чувствуете? Отметьте боли и зажимы, которые вы обычно не замечаете.
● Какие мышечные напряжения вы чувствуете? Не старайтесь их расслабить, дайте им продолжиться. Постарайтесь определить их точное месторасположение. Обратите внимание на ощущение кожи.
● Чувствуете ли вы свое тело, связь головы с туловищем, свои руки и ноги? Полностью ли вы осознаете себя? Какие «белые пятна», «пустоты» отмечаете в своем теле?
Чтобы лучше понять значение обнаруженных болей и напряжений, вспомним расхожие выражения.
● Если у меня жесткая шея, не упрям ли я? Что причиняет мне боль в шее? Я высоко задираю голову – не высокомерен ли я?
● Я выдвигаю вперед подбородок – не хочу ли я лидировать?
● Мои брови выгибаются дугой – не надменен ли я? У меня нахмурены брови – я сержусь?
● У меня сжимается горло – не хочу ли я закричать?
● Мое горло стянуто – нет ли там чего-то, чего я не могу проглотить?
● Я чувствую тошноту – чего я не могу переварить?
● Мое тело дрожит – я испуган?
● Я чувствую себя разбухающим – не готов ли я разразиться гневом?
Опросник к головным болям и мигрени
● Вы когда-нибудь размышляли так, что «ломали голову» или «голова трещала»?
● Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?
● Кто-то «не обратил на вас внимания» («перепрыгнул через вашу голову»)?
● Считаете ли вы, что к некоторым делам нужно «приложить голову»?
● Делали ли вы что-нибудь «сломя голову»?
● Характерно ли для вас «быть всегда в заботах»?
● Вас считают «светлой головой» или легкомысленным?
● Часто ли вы кажетесь «безголовым», теряя рациональный контроль над собой?
● Что вы понимаете под выражением «интеллектуальный пессимизм»?
● Думаете ли вы о своем будущем чаще пессимистично?
● Почему сужаются кровеносные сосуды в голове?
● Можете ли вы открыто выражать свои чувства?
