Вокруг Света - Журнал "Вокруг Света" №11 за 2005 год

К материалу, из которого изготавливают фиксаторы, предъявляются очень высокие требования. Ведь некачественный металл, который использовали на первых порах, часто вызывал металлоз в результате окисления при взаимодействии с тканями. Современные имплантаты изготавливают из щадящих инертных материалов, способных полноценно сохранять физико-химические свойства в течение всего восстановительного периода.

По показаниям операцию остеосинтеза проводят несколькими способами. При внутрикостном разные по форме сечения стержни-фиксаторы вводят через костномозговой канал внутрь кости, при накостном фиксаторами служат различные по форме и толщине пластины с отверстиями, через которые в кость вкручиваются винты.

Для чрескостного (внеочагового) остеосинтеза применяют специальные аппараты. Нашим соотечественникам наиболее знаком аппарат Г.А. Илизарова. Принцип его «работы» следующий: перекрещивающиеся спицы закрепляются в металлических кольцах, которые в свою очередь соединяются между собой раздвижными штангами, позволяющими сближать или раздвигать их, усиливая или ослабляя давление на костные фрагменты. Кстати, помимо лечения переломов этот аппарат применяют для удлинения конечностей. Не менее популярными являются и шарнирно-дистракционные аппараты Волкова—Оганесяна, позволяющие всю статическую и динамическую нагрузку перенести на конструкцию аппарата, что создает возможность безболезненных движений.

Мнение специалиста

Профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова Андрей Владимирович Гаркави:

— К концу минувшего века в травматологии возник настоящий «бум» новых технологий: появилось множество интересных методов, развитие которых активизировалось с внедрением более точной диагностики — прежде всего магнитно-резонансной и компьютерной томографии, допплерографии. Технология остеосинтеза с использованием нового поколения фиксаторов изменила сам принцип подхода к лечению переломов. Теперь мы имеем возможность, во-первых, соединять и прочно фиксировать костные отломки при минимальном травмировании окружающих тканей. Поэтому хирург не нарушает кровоснабжения кости, что способствует сращению перелома. Во-вторых, этим обеспечивается комфортность лечения: вместо многодневного пребывания в гипсе пациент получает возможность быстро реабилитироваться и нагружать руку или ногу еще до сращения перелома.

Эта технология, в конце 60-х годов предложенная Ассоциацией остеосинтеза, уникальна своей вариабельностью и конструктивностью: к любому виду перелома можно подобрать наиболее подходящие фиксаторы. Их уже существует несколько сотен, и при этом число модификаций имплантатов и ассортимент материалов, из которых их изготавливают, постоянно растут. Это многообразие одновременно и облегчает, и усложняет врачебную задачу. Теперь хирург должен думать не столько о точном соблюдении технологии — операция остеосинтеза для каждого сегмента разработана досконально, — сколько о правильном выборе фиксатора.

Немаловажное значение имеют глубина и длина резьбы на винтах, толщина и длина спиц и гвоздей, форма и конфигурация пластин, размеры и характер отверстий в них. Важны даже направление и угол введения винта. Если все эти расчеты будут проведены правильно, то после введения фиксаторов пациент в большинстве случаев сразу же может включить пораженную конечность в работу. Но, как и многие новые технологии, остеосинтез является весьма дорогостоящей операцией и не входит в перечень услуг, предусмотренных государственной системой обязательного медицинского страхования. Поэтому нам и приходится предлагать людям выбор: лечиться по старым или новым методам в зависимости от их материального уровня.

Однако при всей привлекательности современных технологий остеосинтеза врачи в определенных ситуациях могут применять и классические консервативные методы, например, при опасности развития инфекционных осложнений. И благосостояние пациентов в этом случае роли не играет. Каждый вид травмы требует особого подхода. Единого метода лечения для всех людей нет и быть не может.

Природа создала сустав чрезвычайно функциональным. Поверхность его покрыта хрящевой тканью, которую питает особая желеподобная субстанция c питательными веществами, образованная специальными соединениями — гликозаминогликанами. В спокойном состоянии хрящ, словно губка, впитывает жидкость, а при нагрузке отдает ее в суставную полость, обеспечивая «смазку» сустава. При двигательной нагрузке изза трения волокна хрящевой ткани разрушаются, но восстанавливаются за счет синтеза такого же количества новых клеток. Когда же это равновесие нарушается и начинает преобладать процесс дегенерации хряща, суставные поверхности становятся неровными и перестают скользить, вызывая эффект наждачной бумаги. Так развивается весьма распространенное дегенеративно-дистрофическое заболевание — деформирующий остеоартроз. В его возникновении виновны не только возрастные изменения, но и, конечно, травмы — причем не только серьезные переломы, но и малозаметные повторяющиеся микротравмы. Последние свойственны многим профессиональным занятиям: так, у футболистов развивается артроз коленного сустава, у боксеров и шахтеров — артроз локтевых и плечевых суставов, у балерин поражаются голеностопные суставы. Также причиной ранних артрозов, поражающих совсем молодых людей, может быть и врожденная патология соединительной ткани.

Заболевание это постоянно прогрессирует, лекарственная терапия, как правило, не дает должного эффекта, и избавлением от боли может стать только эндопротезирование. В мире ежегодно выполняется свыше 1,5 млн. таких операций. Для пожилых людей, кто страдает тяжелыми формами остеоартроза и остеопороза, протезирование тазобедренных суставов часто является единственным способом лечения, особенно при переломе шейки бедра. Например, в США делают более 100 тысяч операций в год по замене тазобедренных суставов. Если судить по тому, что из всех обращений к врачам у 16% пациентов (это примерно 1 млн. 800 тыс. чел.) выявлен деформирующий остеоартоз, то в нашей стране эта проблема стоит еще острее. К чести российских врачей, они не хуже зарубежных коллег владеют этой технологией. К примеру, специалисты кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов под руководством профессора Н.В. Загороднего на своих клинических базах ежедневно заменяют износившиеся суставы 10—15 пациентам. А сам Николай Васильевич проводит воистину уникальные операции. Так, пять лет назад он произвел эндопротезирование 92-летней женщине. Она по сей день не утратила возможности самостоятельно передвигаться.

Без эндопротезирования суставов на сегодняшний день нельзя представить ни одно ортопедо-травматологическое отделение. Современные модели имплантатов позволяют сделать операцию менее травматичной и удлинить срок «службы» протеза. На сегодняшний день их разработано великое множество. Эффективность эндопротеза зависит и от того, насколько износоустойчивые материалы — керамика, металл или полиэтилен — находятся в узле пары трения, и от способов его крепления. Но для врача самое главное — суметь точно подобрать искусственный сустав каждому пациенту, что, конечно же, зависит от компетенции и эрудированности специалиста.

После проведения операции пациенты получают возможность практически полноценно жить и работать в течение 15 и даже 30 лет. А когда искусственный сустав износится, можно провести повторную операцию и заменить его на новый.

При травмах, деформирующем артрозе и других заболеваниях часто поражаются и более мелкие суставы конечностей и позвоночника. Раньше хирургическое лечение их представляло большую проблему, и даже при такой небольшой травме, как повреждение мениска коленного сустава, требовалось делать достаточно широкий разрез. Теперь с внедрением артроскопии хирургическое вмешательство минимально. На сегодняшний день это самая малотравматичная операция в травматологии и ортопедии, которая не уступает по своим лечебным возможностям открытым оперативным вмешательствам.

Артроскопия представляет собой эндоскопическую операцию, выполняемую с помощью специального прибора, артроскопа, введенного через разрез в несколько миллиметров внутрь сустава и подключенного к видеооборудованию. Это позволяет выполнять «точечное» вмешательство на всех частях сустава: выполнять пластику связок, реконструкцию суставных поверхностей и менисков. В частности, одним из высокотехнологичных методов является мозаичная пересадка покровного хряща в коленном суставе. Но помимо коленного и плечевого в последнее время все шире выполняют артроскопию локтевого, голеностопного, лучезапястного, тазобедренного суставов, а также мелких суставов кисти.