С некоторых пор мы также говорим студентам о стоимости того или иного метода обследования, а также лекарственного препарата. Часто наши больные желают обследоваться и лечиться, но цена для них является неподъемной, и врач должен знать об этом. Нерадивые же доктора «смотрят больному на руки», связаны меркантильными отношениями с аптеками и перво-наперво назначают пациентам самые дорогие препараты.
Студенты с интересом разглядывают сцинтиграммы. Демонстрационный материал разнообразит занятие.
Разбираем далее возможности ангиопульмонографии – введение контрастного вещества в легочную артерию. Технически это выполнить непросто: через подключичку вводится зонд в верхнюю полую вену, затем зонд проталкивается далее – в правое предсердие, правый желудочек, и мы в легочной артерии.
В настоящее время этим методом владеют многие ангиохирурги. Впервые же сам себе в 1927 году под контролем рентгеновского аппарата ввел зонд в правый желудочек немецкий ученый Ферсман. За этот эксперимент его признали душевнобольным и поместили в психиатрическую клинику, а затем выпустили и наградили Нобелевской премией.
Обо всем этом я рассказываю на занятии. При этом студенты, лишенные интеллекта ржут, я не преувеличиваю, как лошади. Вот и сейчас Баскетболист и Петров рассмеялись так, что над ними стали смеяться студенты.
А ангиограммы на занятии по ТЭЛА я демонстрирую уникальные. Как-то я их показал нашему профессору – рентгенологу. Рассматривая их внимательно, он был в восторге, но студенты не могут оценить должным образом демонстрационный материал.
– Вот у этого больного, – показывая ангиограмму, говорю я, – эмболия основного ствола легочной артерии возникла на операционном столе. При этом доктора не только диагностировали эмболию, но и успели провести ангиопульмонографию. Причем, обратите внимание, чтобы был лучше виден сосудистый пучок, снимок сделан не в прямой проекции.
Студенты смотрят на снимок не без интереса и внимательно, но что изображено на нем, для них темный лес.
– Покажите на ангиограмме ствол легочной артерии, – обращаюсь я к сидящей возле меня студентке с вздернутым носиком, с густо подведенными зелеными глазками.
Она в легком замешательстве продолжает смотреть на снимок, а затем наугад начинает водить по нему шариковой ручкой.
– Не там, вон же в центре, – подсказывает ей невпопад с места коренастый, самоуверенный, но глуповатый студент.
Наконец мы совместно разбираемся, где ствол и культя легочной артерии.
– Какая толстая легочная артерия, почти четыре сантиметра в диаметре, – подает голос Баскетболист.
– Совершенно правильно подмечено. В данном случае мы видим предстенотическое расширение основного ствола легочной артерии, – говорю я и после паузы спрашиваю: – А какое, кстати, давление в правом желудочке и в легочной артерии в норме?
Ответ на этот вопрос студенты должны знать со второго курса, но они молчат.
– Я где-то об этом читала, – говорит одна из студенток и начинает листать учебник, а затем произносит: – Систолическое, значит, тридцать миллиметров ртутного столба, диастолическое – пять.
– При ТЭЛА давление может повышаться, как в большом круге кровообращения, до ста двадцати на восемьдесят и более.
Почти час мы разбираем методы обследования и делаем очередной перерыв.
Конечно, я мог бы практические занятия со студентами проводить иначе. К примеру, отпустить их в первый день занятия по больным в палаты, с тем чтобы они на тематических больных написали истории болезни, а в конце рабочего дня прийти на группу, сделать перекличку и спросить, нет ли у них по историям болезни вопросов. Вопросов, как правило, в подобных случаях не бывает, студенты желают побыстрее закончить занятие.
При этом нужно понимать, что при написании студентами историй болезни «один с сошкой, а семеро с ложкой» – две-три прилежные девочки пойдут к больным, а остальные спишут с них истории болезни себе в тетрадку.
Кроме того, можно студентам дать ситуационную задачку, с тем чтобы они ее самостоятельно решили, прийти минут через сорок и проверить. Можно также, ничего не объясняя, только спрашивать студентов и ставить им, как в школе, оценки. Так ведут занятия многие наши преподаватели, причем спрашивают по учебнику, который написан не практиками, а новоиспеченными профессорами. Они в большинстве своем не работали в практическом здравоохранении и не знают практически значимых для диагностики нюансов клинического течения заболеваний.
Что же до молодых, поднаторевших в работе с компьютером, ассистентов, то они ведут занятие по-современному: приходит преподаватель-вундеркинд на занятие с ноутбуком, вывешивает на стену экран и отбрасывает без разбора на него картинки, которые он слизал с учебника, демонстрирует текст, который сам не может запомнить. Я же веду занятия по старинке. Мне говорят, что начитывать студентам на практических занятиях микролекции непедагогично да и тяжело. Мне как-то, было это давно, один профессор сказал: «Чтобы чувствовать себя на лекции как рыба в воде, нужно в голове держать материал в двадцать пять раз больший, чем ты скажешь студентам за два часа на лекции». К тому же я никогда не пользуюсь шпаргалками. Передо мною на столе лежат рентгеновские снимки, ведомость успеваемости студентов и более ничего. Все это располагает к импровизации. Но если, как сейчас, приходится вести занятия с тяжелой группой и говорить в пустоту, то я не только не чувствую от занятий удовлетворения, не только устаю, но и, как у психиатров при контактной болезни, глупею.
Когда мы начинаем дискутировать с Салаватом на педагогическую тему, то он говорит: «Занятия у нас ведет каждый преподаватель так, как ему удобнее, как ему позволяет совесть, а шефу нет дела до студентов. К тому же многие подрабатывают на стороне. Когда тебе после занятий нужно бежать на консультацию или прочитать лекцию в поликлинике по договору с фармфирмой, ты уже мало думаешь о студентах».
Помимо студентов лечебного факультета, у нас на кафедре обучаются еще три коммерческие группы. Это студенты санитарно-гигиенического факультета. В свое время они не пробились на лечебный факультет, но сохранили благое желание лечить больных. После окончания санфака им в университете предоставили возможность в течение года переквалифицироваться в лечебников за немалые деньги. Целый год они проходят, помимо терапии, акушерство с гинекологией и хирургию. Стать практическими врачами – это их осознанный выбор и потому среднестатистический студент санфака из этих групп сильнее студента лечебного факультета.
За преподавание этим студентам преподаватель получает коммерческие деньги. А раз так, то наш шеф контролирует, кому из преподавателей дать ту или иную группу. Мне редко приходилось вести коммерческие группы, а в последние годы я их вообще не веду – не дают. По пульмонологии их ведут молодые преподаватели – ставленники шефа. Практического опыта работы и педагогического стажа у них нет. Никто из них не вылечил ни одного пульмонологического больного. Рентгенологических снимков для демонстрации у них тоже нет. И проводят они занятие своеобразно: дают студенту подготовить по теме реферат, студент спишет из учебника текст себе в тетрадку. Когда на занятии преподаватель предоставляет ему слово, он встает и начинает, уткнувшись носом в тетрадку, не поднимая головы, тараторить доклад. Студенты, сидя на первых партах, от скуки зевают, а на последних – дремлют или разговаривают о чем попало. Преподаватель испытывает при этом тихое удовлетворение – время-то идет.
А между тем под личным руководством опытного квалифицированного преподавателя, кроме догматики науки, студентам с большой силой убеждения представляются клинические примеры, критическая оценка, опытный взгляд, нередко с жаром, с увлечением. Любовь преподавателя к своему предмету связывает студента живою связью с наукой, влагает в нее живою речью живую душу. Никакой книжный курс, никакой Интернет этого не даст.
Вот уже год у нас на кафедре обучаются также три коммерческие группы студентов из Индии. Все юноши. Преподавание, согласно договору, индусам должно проводиться на английском языке, но преподавателей, владеющих английским, у нас не хватает. Поэтому многие преподаватели общаются со студентами то на плохом английском, то на русском языке. За ведение этих групп преподаватель так же получает коммерческие деньги, и каждый, из преподавателей, кто мало-мало по-английски лепечет, старается взять индусов. При этом он бюджетную группу, за которую также получает деньги, передает ординатору или аспиранту. А уж тот занимается с бюджетниками как бог на душу положит.
У многих теперь на уме только одно: где бы подзаработать.
Участковый врач у нас получает пятнадцать тысяч рублей, участковая медсестра – десять, а зарплата доцента с большим стажем немногим больше оклада участковой медсестры. Хорошо, если за лечебную работу преподавателю клиника приплачивает полставки, что теперь вследствие оптимизации нашего здравоохранения бывает очень редко. А если нет! «Бытие определяет сознание», – и потому с некоторых пор на каждой кафедре «все смешалось в доме Облонских».
