Большое развитие получили вопросы технологии приготовления лечебных блюд, обеспечивающей максимальную сохранность биологически активных веществ в пищевых продуктах, была разработана и внедрена в практическое здравоохранение методика восстановительного питания при различной степени его недостаточности и алиментарной дистрофии. М. И. Певзнер в своем труде «Основы лечебного питания» отмечает, что современная лечебная кулинария имеет в своем распоряжении достаточно таких методов обработки продуктов и приготовления блюд, которые позволяют вводить указанные выше продукты в рацион даже тех больных, у которых нарушена функция желудочно-кишечного тракта.
Широкое развитие получили исследования роли витаминов в патогенезе ряда заболеваний (авитаминозов, хронических воспалительных заболеваний, анемий, нерубцующихся язв и др.) и использование в лечебном питании пищевых продуктов – источников витаминов.
По данным М. И. Певзнера, при составлении пищевого рациона, особенно при хроническом заболевании, следует всегда обеспечивать введение достаточного количества витаминов и минеральных солей. Для того чтобы обеспечить организм разнообразными минеральными солями и витаминами, следует включать в рацион больного человека некоторое количество сырых овощей, зелени, фруктов и ягод, обработанных определенным способом. При самых резких ограничениях и строгих пищевых рационах этого можно достичь назначением сырых соков (овощей, зелени, фруктов, ягод). Назначая диету, необходимо хотя бы приблизительно знать, был ли обеспечен организм достаточным количеством витаминов и не следует ли ввести добавочно те или другие продукты и блюда, богатые витаминами. В соответствии с показаниями при том или ином заболевании надо увеличивать или уменьшать содержание в организме тех или иных минеральных веществ (Певзнер М. И., 1949).
Номенклатура диет, химический состав, калорийность и показания к назначению лечебных столов по М. И. Певзнеру, применяемых в ЛПУ до 2003 г., представлены в таблице 6.
emp1
Таблица 6
Номенклатура диет, химический состав, калорийность и показания к назначению лечебных столов по Певзнеру[6]
Глава 3
Система стандартных диет для лечебного питания
Диетическое лечебное питание строится на основе физиологических потребностей здорового человека в пищевых веществах и энергии, которые корригируются исходя из особенностей патогенеза, клинического течения, стадии болезни, выраженности метаболических нарушений, факторов риска развития алиментарно-зависимых заболеваний у каждого конкретного пациента.
Многочисленные исследования по изучению механизмов ассимиляции пищи в норме и при различных заболеваниях легли в основу разработки сначала концепции сбалансированного питания, а затем концепции оптимального питания, согласно которым химическая структура рациона и его пищевая, биологическая и энергетическая ценность должны соответствовать функциональному состоянию ферментных систем организма, ответственных за ассимиляцию нутриентов при условии полного обеспечения потребности организма в основных пищевых веществах, незаменимых факторах питания и энергии.
Сложный и по существу единый процесс усвоения пищи правильнее рассматривать в определенной последовательности и на разных уровнях ассимиляции пищи: на уровне восприятия пищи и переваривания ее в желудочно-кишечном тракте, на уровне поступления продуктов переваривания пищи в клеточные структуры и их превращения во внутриклеточных структурах и, наконец, на уровне выведения из организма продуктов обмена веществ.
До 2003 г. лечебное питание в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) СССР и РФ строилось по нозологическому принципу в виде диетических рационов, разработанных в Клинике лечебного питания ФГБУ «НИИ питания» РАМН и утвержденных Министерством здравоохранения СССР, применительно к каждому конкретному заболеванию, которые обозначались номерами от 1 до 15. Номерная система диет включала 15 основных рационов и многочисленные их модификации в зависимости от особенностей течения того или другого заболевания. В общей сложности было разработано более 60 вариантов диетических столов. В практической диетотерапии при всем разнообразии нозологий в основном применялись пять вариантов диет – № 1, 5, 7, 9 и 15. Номерная система была удобной для организации группового, а не персонализированного (индивидуализированного) питания.
Основой для определения количественных пропорций отдельных компонентов диеты являются величины физиологической потребности организма здорового человека в пищевых веществах и энергии, соответствующие полу, возрасту, массе тела, уровню энерготрат, климатогеографическим условиям и др., с учетом индивидуальных привычек и национальных особенностей питания. В физиологические пропорции нутриентов вносятся коррективы с учетом измененной болезнью потребностью в макро– и микронутриентах каждого конкретного больного.
До утверждения приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» основными документами, регламентирующими организацию лечебного питания в ЛПУ, были приказы Министерства здравоохранения СССР от 23.04.1985 г. № 540 «Об улучшении организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях» и от 14.06.1989 г. № 369 «Об изменении и дополнении приказа Минздрава СССР».
Приказом Минздрава России от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» была введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая объединяет ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты № 1-15).
В систему стандартных диет в соответствии с данным приказом были включены пять вариантов стандартных диет: основной вариант диеты (ОВД), вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета, ЩД), вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета, ВБД), вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета, НБД), вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета, НКД). Система стандартных диет представлена в таблице 7.
Стандартные диеты по своему химическому составу и энергетической ценности адаптированы к особенностям патогенеза, клинического течения, стадии болезни, характеру метаболических нарушений основного и сопутствующих заболеваний.
emp1
Таблица 7
Система стандартных диет
* До 201 3 г. – высокобелковая диета для больных туберкулезом ВБД (т) (приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 г. № 316).
emp1
В последующие годы Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации был издан ряд приказов, которыми внесены изменения и дополнения в приказ Минздрава России от 05.08.2003 г. № 330. Так, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 г. № 316 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в систему стандартных диет был введен второй вариант высокобелковой диеты для больных туберкулезом – ВБД (т).
21 июня 2013 г. в целях реализации Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Министерством здравоохранения Российской Федерации издан приказ № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». В соответствии с данным приказом, вариант высокобелковой диеты для больных туберкулезом (ВБД (т)) заменен на вариант диеты с повышенной калорийностью (высококалорийная диета, ВКД) с учетом того, что данный вариант стандартной диеты наряду с повышенным содержанием белка и жира характеризуется высокой калорийностью.
emp1
Таблица 8
Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в медицинских организациях
Показания для назначения диет
Основными показаниями для применения стандартных диет являются сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, атеросклероз, гипертоническая болезнь и др.), заболевания органов пищеварения (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.), гепатобилиарной системы (хронический гепатит с нерезко выраженными признаками функциональной недостаточности печени, острый и хронический холецистит, желчнокаменная болезнь и др.), болезни обмена веществ (сахарный диабет I и II типа, ожирение, подагра и др.), заболевания легких и легочной ткани (острый и хронический бронхит, туберкулез органов дыхания, внелегочный туберкулез и др.) и т. д.
