Концентрация конечных продуктов азотистого обмена (остаточного азота, мочевины, мочевой кислоты, креатинина и др.) в сыворотке крови зависит от количества поступающего с пищей белка, уровня белкового катаболизма и от степени почечной недостаточности. Так как у большинства больных ХПН не удается с помощью только медикаментов существенно улучшить функцию почек, малобелковая диета является единственным способом снижения азотемии.
Диетическое лечение ХПН основывается на следующих принципах:
• ограничение поступающего с пищей белка до 0,6-0,8 г/кг массы тела или 20-40-60 г в сутки в зависимости от выраженности почечной недостаточности с обеспечением содержания белка в диете, составляющего 1-1,5 г/кг массы тела на терминальной стадии ХПН: 1-1,2 г белка/кг массы тела – при гемодиализе; 1,2-1,5 г белка/кг массы тела – при перитонеальном диализе;
• обеспечение достаточной калорийности рациона за счет жиров и углеводов, соответствующей энерготратам организма (30-35 ккал/кг массы тела в сутки);
• включение в диету пищевых продуктов, содержащих незначительное количество белка и обладающих высокой калорийностью (различные блюда из саго, безбелковый хлеб из маисового и пшеничного крахмала, пюре и муссы с набухающим крахмалом);
• полное обеспечение потребности организма в витаминах, макро– и микроэлементах;
• ограничение поступления в организм поваренной соли и жидкости до тех минимальных пределов, при которых удается обеспечить поддержание нормального водного и электролитного состава внутренней среды организма;
• в зависимости от выраженности нарушений электролитного состава крови ограничение продуктов с высоким содержанием калия (урюк, изюм, картофель) – до 1500-2000 мг калия в сутки, фосфатов – до 600-1000 мг в сутки (молочные продукты), а также магния (зерновые, бобовые, отруби, рыба, творог);
• ограничение количества азотистых экстрактивных веществ в диете, алкоголя, крепкого кофе, чая, какао, шоколада;
• обеспечение правильной технологической обработки продуктов и лечебных блюд (удаление экстрактивных веществ, жареные блюда разрешаются после предварительного отваривания, исключение консервированных продуктов, копченостей, солений, поваренной соли для кулинарных целей);
• соблюдение дробного режима питания (прием пищи 4-6 раз в сутки).
Как известно, значительное ограничение белка в пище может привести к уменьшению общего белка в организме, что лимитирует образование ферментов, антител, гормонов, которые необходимы для нормальной жизнедеятельности организма. В связи с этим построение диетического рациона для больного ХПН сводится к определению того оптимального количества белка, которое не будет вызывать опасного увеличения содержания конечных продуктов азотистого обмена и вместе с тем не приведет к распаду собственных белков организма вследствие белкового голодания. Иными словами, у больных ХПН необходимо поддерживать азотистый баланс в условиях пониженного поступления белка извне.
На основе созданных безбелковых продуктов в Институте питания РАМН были разработаны два варианта малобелковой диеты, содержащей 20 и 40 г белка. В таблице 35 приведено содержание незаменимых аминокислот в малобелковых диетах.
emp1
Таблица 35
Содержание незаменимых аминокислот в малобелковых диетах
В этих диетах три четверти белка составляет белок животного происхождения (мясо, рыба, яйца, молоко) как наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот. Эта доля животного белка не позволяет обеспечить организм незаменимыми аминокислотами, и поэтому диета с содержанием 20 г белка в сутки назначается на короткое время (15-18 дней). Диета с содержанием белка 40 г в сутки по количеству незаменимых аминокислот соответствует суточной потребности в них для поддержания азотистого равновесия в организме взрослого человека.
На этапе ХПН при клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин ограничение в диете белка достигает 0,6-0,7 г/кг массы тела, что соответствует 50-60 г белка в диете, при этом 60 % общего количества белка приходится на животный белок – источник незаменимых аминокислот.
Энергетическая ценность рационов обеспечивается за счет жиров и углеводов, содержание которых существенно не превышает физиологическую норму.
Компенсация потребности организма больного в витаминах, особенно С, Е, Я-каротине, достигается путем достаточного включения в диету фруктов, фруктовых соков с мякотью. Адекватное содержание в диете макро– и микроэлементов обеспечивается за счет использования круп (гречневая, овсяная, соя) и продуктов моря (кальмары, креветки, морская капуста).
Большое внимание при составлении рационов необходимо уделить вкусовым качествам диеты. Для улучшения вкусовых качеств пищи разрешается добавление пряностей, зелени, кислых овощных и фруктовых соков (лимонного, апельсинового, алычового, томатного и др.).
Оба рациона являются гипонатриевыми. Вся пища готовится без соли, содержание ее в самих продуктах – 2-3 г в сутки. Если у больного отсутствует сердечно-сосудистая недостаточность, высокие цифры артериального давления, выраженные отеки, то на руки ему выдают дополнительно 3 г соли. Больные могут употреблять 1-1,5 л жидкости с учетом суточного диуреза. Жидкость дают в виде разведенных фруктовых и овощных соков, щелочной минеральной воды или внутривенных капельных вливаний 4%-ного раствора гидрокарбоната натрия и 5%-ного раствора глюкозы при выраженной интоксикации.
Примерное однодневное меню варианта стандартной диеты с пониженным количеством белка (60 г в сутки) представлено в таблице 36.
emp1
Таблица 36
Примерное однодневное меню варианта стандартной диеты с пониженным количеством белка (60 г/сут)
Снижение квоты белка в диете при ХПН ниже 0,6 г/кг массы тела, даже при высокой азотемии, нецелесообразно, так как может привести к развитию белковой недостаточности и усилению катаболических процессов. Прежде при высокой степени ХПН применялись малобелковые диеты с содержанием в них 25-40 г белка как вынужденная мера при нарастающей азотемии.
В настоящее время, когда гемодиализная терапия широко применяется в клинической практике, отпала необходимость применения малобелковых диет. Напротив, больным с ХПН, даже в терминальной стадии, показана бессолевая или гипонатриевая диета с физиологически адекватным количеством белка, так как в процессе гемодиализа выводятся из крови не только продукты азотистого обмена, но и незаменимые аминокислоты.
В зависимости от длительности гемодиализа наблюдается различный процент снижения суммарной концентрации аминокислот в крови. Так, при шестичасовом гемодиализе уровень аминокислотного азота падает на 10-20 %, при девятичасовом – на 20-30 %. Во время гемодиализа наибольшему вымыванию подвергаются незаменимые аминокислоты валин, треонин, изолейцин, аргинин и гистидин, снижается также концентрация метионина и триптофана.
С учетом нарушения азотистого баланса и метаболизма в целом при ХПН рекомендуется применение гипонатриевой диеты, в которой увеличивается квота белка (преимущественно за счет животного белка), витамина С, Я-каротина, тиамина, снижается содержание в диете калия в связи со склонностью при ХПН к развитию гиперкалиемии.
Примерное однодневное меню варианта диеты для больного с синдромом ХПН, находящегося на гемодиализе, приводится в таблице 37.
emp1
Таблица 37
Примерное однодневное меню варианта диеты для больного с синдромом ХПН, находящегося на гемодиализе
8.3. Лечебное питание при мочекаменной болезни
Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) – одно из самых распространенных заболеваний почек, характеризующееся отложением конкрементов в чашечно-лоханочной системе. Наиболее частым вариантом нефролитиаза является односторонний нефролитиаз с преимущественной локализацией конкрементов в правой почке.
По химическому составу конкрементов выделяют кальциевый (карбонатный), оксалатный, уратный, цистиновый и смешанный (фосфатный) вид нефролитиаза. В рамках каждого вида нефролитиаза различают: первичную форму – мочекаменная болезнь, этиология которой может быть связана с особенностями питания (чрезмерным потреблением животного белка, рафинированных углеводов), гиповитаминозом или с составом питьевой воды; вторичный нефролитиаз при заболеваниях, сопровождающихся метаболическими расстройствами (гиперкальциемией, гиперкальциурией, гиперурикемией, гипероксалурией); смешанную форму нефролитиаза, обусловленную наличием инфекции в мочевыводящей системе, содержащей фермент уреазу, который, расщепляя мочевину до аммиака, приводит к кристаллизации фосфатов кальция, магния, аммония (триппельфосфатов).
