Избыток витамина D поражает мембраны клеток организма. В результате его они начинают терять свои свойства. Избыточное количество витамина D способствует развитию гиперкальциемии за счет увеличения всасывания кальция из кишечника и деминерализации костей, которая в начале развития заболевания носит компенсированный характер, то есть много кальция выделяется с мочой. Поэтому при лечении рахита постоянно должна проводиться проба мочи по Сулковичу, которая наглядно показывает степень выведения кальция, чем больше крестов в пробе (норма один или два), тем больше передозировка витамина D.
По мере развития гипервитаминоза защитные способности организма ослабевают. При этом уменьшается вес паращитовидных желез и соответственно их функциональная деятельность, истощается секретирующая тиреокальцитонин способность гранул щитовидной железы, снижается уровень цитрата и нарушается соотношение кальция во внеклеточной жидкости. Накопление кальция в сочетании с существенными повреждениями разнообразных обменных процессов приводит к развитию метастатической кальцификации мягких тканей и изменению функций ряда органов (почек, сердечно-сосудистой системы, слизистой желудка, хрящей и т. п.). Например, в сердце процесс кальцификации может захватить до 1/3 миокарда с развитием фиброза и кальциноза клапанов. В почках отмечается раннее отложение кальция, приводящее в последующем к минерализации всей ткани (нефрокальциноз).
Клинически у детей с D-гипервитаминозом уже на 1—8-й день отмечается потеря аппетита, рвота, жажда, боли в животе, слабость, вялость, снижение веса, задержка развития и т. д. При биохимическом анализе крови отмечается повышение содержания кальция, эфиров холестерола, цитрата, ацетоновых тел, остаточного азота, гликозамингликанов, снижение активности щелочной фосфатазы.
У взрослых при D-гипервитаминозе отмечается плохое самочувствие, острые головные боли, анорексия, анемия, потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры, боли в желудке, в области зубов, мышцах, суставах, онемение и дрожание рук и ног, потение. Наблюдаются нарушения жирового обмена, в крови и моче повышение содержания кальция.
В настоящее время витамин D выпускается фармацевтической промышленностью в виде различных препаратов:
– 0,125 %-ный раствор эргокальциферола в масле, в 1 мл содержится 50 000 ME. Применяется с целью профилактики D-гиповитаминозных состояний, лечения рахита и ряда других заболеваний;
– драже эргокальциферола, содержащие по 500 ME, применяются для профилактики D-гиповитаминозных состояний;
– 0,5 %-ный спиртовой раствор эргокальциферола в 1 мл содержит 200 000 ME. Применяется для лечения рахита, фосфат-диабета, синдрома де Тони-Дебре-Фанкони, первичного тубулярного ацидоза и других заболеваний. В 1 капле спиртового раствора витамина D2 содержится 4000 ME;
– гендевит выпускается в драже или таблетках, содержащих по 250 ME витамина D2 в комплексе с другими витаминами (ретинол – 3300 ME, тиамин хлорид – 0,0015 г, рибофлавин – 0,0015 г, пиридоксин гидрохлорид – 0,002 (никотинамид – 0,01, аскорбиновая кислота – 0,075, цианокобаламин – 0,00001, токоферол ацетат – 0,005, кальций пантотенат – 0,003, фолиевая кислота – 0,0005 г). Гендевит назначается женщинам в период беременности и кормления детей грудью по 1–2 драже в день;
– витаминизированный рыбий жир содержит в 1 г 100 ME витамина D2 и 1000 ME витамина А. Применяется для профилактики и лечения гиповитаминоза А, рахита, как общеукрепляющее средство для ускорения сращения костных переломов и при других показаниях к применению витамина А и D2;
– кальциферол для инъекций содержит 600 000 МЕ в 2 мл и используется при потребности в больших дозах. Таблетки кальциферола содержат 1,25 мг, что эквивалентно 50 000 МЕ. Для лечения гипопаратиреоза ежедневно назначают от 1 до 4 таблеток;
– альфакальцидол (альфа D3-тева, уан-альфа) выпускается в капсулах по 1 мкг или 0,25 мкг. Начальная доза для взрослых составляет 1 мкг ежедневно. Этот препарат эффективно применяют при основных типах и формах остеопороза (в том числе постменопаузного, сенильного, стероидного и ювенильного); остеодистрофии при хронической почечной недостаточности; гипопаратиреозе и псевдогипопаратиреозе; рахите и остеомаляции, связанных с недостаточностью питания или всасывания; гиперпаратиреозе (с поражением костей). После приема внутрь альфакальцидол становится биологически активным только после биотрансформации в печени или непосредственно в костях, что значительно снижает риск развития гиперкальциемии. Противопоказаниями к приему препарата являются: гиперчувствительность, гиперкальциемия, гиперфосфатемия (кроме таковой при гипопаратиреозе), гипермагниемия, интоксикация витамином D. Побочные эффекты при приеме препарата не отличаются от возникающих при применении других форм витамина D, но возникают значительно реже, так как в данном препарате используется наиболее удачный метаболит витамина D;
– кальцитриол (1,25—дигидроксивитамин D3) выпускают в капсулах по 0,25 мкг и 0,5 мкг. Используется для коррекции нарушений метаболизма кальция и фосфора у больных с почечной остеодистрофией. У взрослых лечение следует начинать с 2–4 капсул по 0,5 мкг ежедневно. При этом следует еженедельно контролировать концентрацию кальция в крови. При лечении этим препаратом одновременно могут потребоваться средства, связывающие фосфаты;
– вигантол. Полученный из натурального сырья витамин D2 (холекальциферол) в каплях не содержит консервантов и красителей, искусственных добавок. Может применяться у недоношенных, новорожденных и грудных детей. Вигантол способствует правильному формированию опорно-двигательного аппарата и структуры зубов. Применяется для профилактики и лечения рахита, спазмофилии и остеомаляции. Препарат обычно хорошо переносится. В редких случаях встречается повышенная чувствительность к витамину D2. В случае передозировки возможно повышение уровня кальция в крови и/или моче. Соблюдение особой осторожности необходимо у пациентов, получающих лечение тиазидными препаратами, страдающих саркоидозом, а также с ограниченной подвижностью (гипсовая повязка). При приеме вигантола рекомендуется контролировать уровень кальция в крови и моче. Не следует применять препарат при наличии почечных известковых камней;
– на рынке представлены комбинированные препараты, содержащие холекальциферол и витамин D: Витрум кальциум+D3, кальций-D, (Никомед), кальций СЕДИКО. Oдновременное поступление в организм кальция и витамина D, содержащихся в этих препаратах, особенно эффективно для лечения заболеваний, требующих применения витаминов группы D.
Передозировка витамина D возникает при назначении очень больших доз препаратов или при длительном их применении. Обычно это происходит по ошибке.
Особое внимание должно обращаться, когда больные принимают кальцитриол или альфакальцидол. При этом следует контролировать уровень содержания кальция в плазме и другие биохимические показатели. Токсическое действие оказывает 25—гидроксивитамин D3, но не 1,25—дигидроксивитамин D3. Концентрация первого из этих веществ иногда превышает концентрацию второго в тысячу раз. Это связано с тем, что реакция гидроксилирования в почках находится под строгим контролем, обеспечивая концентрацию 1,25-дигидроксивитамина D3 в узких пределах, тогда как 25-гидрок-сивитамин D3 образуется в печени и концентрация его зависит от количества витамина D, поступающего в этот орган.
Препараты витамина D, в том числе и рыбий жир, необходимо хранить в условиях, исключающих действие света и воздуха, приводящих к инактивации этих медикаментов.
Кислород воздуха окисляет витамин D, а свет превращает его в ядовитый токсистерин. В связи с этим витамин D и его препараты хранят с предосторожностью (список Б). Драже эргокальциферола хранят в сухом, защищенном от света месте, спиртовой и масляный растворы – в доверху заполненных, хорошо упакованных склянках оранжевого стекла, в защищенном от света месте, при температуре не выше 10 °C.
Функции витамина D в организме
Молекулы этого витамина выполняют в организме главную задачу – усвоение кальция и использование его солей для формирования костей и зубов. Таким образом, витамин D поддерживает прочность и стабильность скелета. Ввиду того, что женщины в период менопаузы теряют костную массу, они должны обращать особое внимание на снабжение организма достаточным количеством витамина D.
Хотя 99 % всего кальция в организме расходуется на нужды костей и зубов, задачи одного оставшегося процента тоже чрезвычайно важны. Дело в том, что кальций играет первую скрипку в передаче нервных импульсов между клетками нервов и мозга. Ионы кальция по крохотным каналам циркулируют между мембранами клеток и передают сигналы от клетки к клетке. Это важно не только для координированной мышечной деятельности, но и для обмена гормонами, для роста, для нейротрансмиттеров, которые несут нам успокоение или, наоборот, радостное возбуждение и оптимизм. Поэтому современные нейрофизиологи считают кальций самым лучшим собственным успокоительным средством. Но природе он был известен в этом качестве уже с незапамятных времен. Если животные, например косули или зайцы, испытали сильный стресс (скажем, после спасения от погони), они инстинктивно ищут богатые кальцием растения, такие как крапива, тимьян, розмарин, укроп, шалфей или майоран, состоящие почти на 2,5 % из успокаивающего нервы кальция. Но для того, чтобы кальций начал оказывать свое действие, необходим «солнечный» витамин D.
