Если глядеть на вещи пессимистически, то напрашивается упрощенческий вывод: политкорректные исследования толкают нас к «эпидемиологии замкнутого круга», а неполиткорректные — ведут к «тупиковой эпидемиологии». Я предпочитаю не терять оптимизма и настаиваю на том, что можно пробить стену в конце тупика и открыть новую широкую дорогу. Иными словами, пора перестать считать незыблемыми рамки политкорректности. Если ученые привыкнут мыслить перспективно, мир благосклоннее отнесется к «эпидемиологии, открывающей горизонты».
Из нового поколения исследований проистекает несколько правил. Одно из них — «жди полового созревания». Эксперименты с животными показывают, что нередко последствия событий, происходивших в самые ранние моменты жизни детеныша, начинают проявляться лишь в период полового созревания. Это касается, в частности, применения в родах медикаментозных средств и родовых повреждений мозга. Здесь напрашивается сравнение с болезнями человека (например (шизофрения, токсикомания, нервная анорексия и другие), обнаруживаются лишь в период полового созревания, но предпосылки для них можно обнаружить во время беременности и в перинатальном периоде. Правило «жди пубертата» требует подходить с осторожностью к результатам исследований там, где наблюдение за участниками велось менее 15 лет. Из этого правила также следует, что в новой отрасли медицины, специализирующейся на болезнях подростков, предстоит сделать еще очень много.
Исследования нового поколения, скорее всего, дадут ответы на вопросы о том, чего нам следует ждать в будущем. Некоторые такие вопросы возникнут в ходе наблюдений и экспериментов над млекопитающими, чей жизненный цикл намного короче, чем у человека. Например, английские бульдоги в наши дни в 90% случаев рождаются в результате планового кесарева сечения. Кроме того, самцы этой породы довольно слабы в сексуальном отношении, и зачастую приходится прибегать к искусственному осеменению. Если между этими явлениями обнаружится взаимосвязь, то нужно будет непременно изучить вопрос о способности к воспроизводству у людей, родившихся плановым кесаревым сечением.
Обзор Банка данных в поисках новых сведений о возможных долгосрочных последствиях рождения кесаревым сечением преподносит нам еще один поучительный урок. Никак нельзя обойти вниманием исследования, из которых следует, что всевозможные осложнения при вагинальных родах тоже, по всей видимости, имеют отрицательные последствия, проявляющиеся через многие годы. К работам, посвященным этой теме, приводят ключевые слова «щипцы», «вакуум-экстракция», «кефалогематома», «реанимация новорожденного». По мере изучения Банка данных появляются все новые доводы за минимальное вмешательство в процесс родов. Для этого надо как можно глубже понять ключевые потребности женщины в родах. Следует также осознать, что одна из главных причин, по которой безопасная современная методика кесарева сечения действительно нужна в наши дни — это необходимость отказаться от такого инструмента, как щипцы. Применение их, помимо всего прочего, грозит серьезными повреждениями тканей матери.
Придем ли мы в конечном счете к простой стратегии с выбором из двух возможных: или роды протекают благополучно вагинальным путем, или роженице делают кесарево сечение в процессе родов, по возможности, не доводя до экстренной ситуации?
Глава 9
К невиданному разнообразию культур?
Мыслить в масштабах цивилизации
Когда женщина ждет ребенка, ее главная забота — здоровье и благополучие собственного малыша. После рождения младенца ею более чем когда-либо руководит «генетический эгоизм», и нет для нее ничего важнее, чем уберечь свое дитя и удовлетворить все его потребности. Поэтому беременные женщины и молодые мамы мало расположены смотреть на вещи с точки зрения цивилизации. И вполне можно понять — у них иные приоритеты.
Врачи уже очень давно руководствуются гиппократовскими этическими принципами. Гиппократову медицину интересует сам больной, в клятве Гиппократа не упоминается об ответственности врача перед обществом. Что касается акушерки, то по традиции она находится в очень близком контакте, в нераздельном единстве с рожающей женщиной, и для нее важнее всего то, что важно для роженицы. Так что и врачей, и акушерок редко заботят проблемы цивилизации.
Как это ни трудно, нам всем нужно смотреть на вещи шире. Взгляд на роды с позиции «исследований первичного здоровья» (Primal Health Research) и с точки зрения статистики побуждает нас выйти за рамки индивидуального и даже в отдельных случаях пренебречь им, и шире пользоваться понятиями «тенденция», «фактор риска», а также использовать то, что принято называть «статистически значимыми данными». Чтобы осознать, какая пропасть пролегла между человеком и прочими млекопитающими, чтобы задать себе осмысленные вопросы, вспомним для начала, что мы знаем о последствиях кесарева сечения для млекопитающих.
Если ребенок родился кесаревым сечением, значит, применялось общее или местное обезболивание. Анестезия уже сама по себе может вызвать серьезные нарушения в материнском поведении. Почти сто лет назад в Южной Африке ученый и поэт Эжен Марэ провел эксперименты, чтобы убедиться в правильности своего интуитивного предположения о возможной связи между родовыми болями и материнской любовью[1]. Он наблюдал за группой из 60 полудиких антилоп, в стаде которых за последние 15 лет ни одна мать не бросила своего детеныша. Марэ давал рожавшим самкам вдохнуть пары хлороформа и эфира и обнаружил, что после этого матери отказывались заботиться о новорожденных. В 1980-х годах Кребиль и Пуэндрон изучали влияние эпидуральной анестезии на рожающих овец[2]. Выводы исследователей просты: когда овцы рожали под эпидуральной анестезией, они теряли интерес к своим ягнятам.
В наши дни кесарево сечение — распространенная практика в ветеринарии, в частности, к нему нередко прибегают при родовспоможении у собак. Эта операция проходит успешно, но потом человеку приходится компенсировать неадекватность материнского поведения, помогать вскармливать малышей и при необходимости давать заменители материнского молока. Подробно описано воздействие кесарева сечения и на приматов, поскольку обезьяны нескольких видов используются как лабораторные животные, в частности, макаки-крабоеды и резусы[3]. У этих видов самки после кесарева сечения не заботятся о детенышах. Персоналу лаборатории приходилось наносить вагинальный секрет матери на тело новорожденного, чтобы хоть как-то пробудить к нему материнский интерес.
Нет нужды перечислять все примеры опытов и наблюдений ветеринаров и ученых, чтобы убедиться, что операция кесарева сечения — или даже только анестезия как неотъемлемая ее часть — способна в корне исказить материнское поведение млекопитающего.
В этом отношении человек — существо особенное. Миллионы женщин во всем мире проявляют заботу о своих детях после кесарева сечения, эпидуральной анестезии или так называемого «акушерского сна[Сноска]». Нам известно, почему поведение человека сложнее и почему его труднее интерпретировать, чем поведение других млекопитающих, в том числе и приматов. Род человеческий придумал сложнейшие способы общения. Люди говорят, люди создают культуры. На их поведение больше влияет культурная среда, чем гормональный баланс. Когда женщина знает, что у нее скоро родится ребенок, она заранее настраивается на то, что будет проявлять материнское поведение, даже если ей не придется испытать воздействие «гормонов любви». Это, впрочем, не означает, что нам нечему поучиться у прочих млекопитающих. Столь быстрая и яркая поведенческая реакция животных на вмешательства в их физиологические процессы должна заставить нас глубже разобраться, как же устроены мы сами.
Когда речь идет о человеке, должны учитываться понятия цивилизации и культуры. Если другие млекопитающие не заботятся о своих детях после кесарева сечения, то мы должны уже сегодня задать себе вопрос: что ожидает в будущем цивилизацию рожденныхкесаревым сечением?
По вполне понятным причинам мы пока не в состоянии точно ответить на вопрос о будущем нашей цивилизации. Кесарево сечение как потребительский товар слишком недавно существует в истории человечества — еще не сформировалась культурная модель. Пока же мы можем при помощи специализированных баз данных изучать важнейшие характеристики разных культур, учитывая принятые способы деторождения. Так, мы обнаруживаем, что в обществе, которое больше нуждается в воспитании потенциала агрессии, ритуалы и верования грубее вмешиваются в человеческую жизнь во время родов и в ближайший к ним период. Учтем также то, что нам известно из исследований первичного здоровья (Primal Health Research) о различных формах «нарушений способности любить», не забудем и то, что дают нам дисциплины, вносящие свой вклад в научное познание любви. Тогда мы уже сегодня будем в состоянии предугадать, какие последствия для эволюции культуры может иметь все более широкое применение кесарева сечения. Эти последствия отразятся, прежде всего, на способности общаться и взаимодействовать с другими людьми, на любви к ближнему и к себе (общеизвестные составляющие способности любить себя самого — самоуважение и самооценка).
