Смешанная форма наиболее сложна для диагностики, так как при таком апноэ отмечается сочетание причин, вызывающих развитие обструктивной и центральной форм заболевания. Очень часто смешанное апноэ ошибочно принимают за вариант обструктивного, что мешает правильно определить тактику лечения, так как в большинстве случаев лечение, направленное на устранение симптомов обструктивной формы, не приносит никакого эффекта в отношении центральной, вызванной совсем другими причинами.
Распространенность заболевания довольно велика. К примеру, в США этим нарушением сна страдают около 12 млн человек. Поскольку клинические проявления СОАС довольно разнообразны, больные с симптомами, которые могут указывать на наличие у них данной патологии, нуждаются во всестороннем обследовании. Более подробно об этом вы сможете прочитать в главе «Диагностика СОАС».
Эпизоды апноэ наблюдаются, как правило, в 3, 4 и 5-й фазах сна (во время МДГ- и БДГ-сна). Остановки дыхания приводят к неполному пробуждению — переходу от глубокого сна к поверхностному. При прекращении легочной вентиляции дыхательный центр получает сигнал о недостатке кислорода и посылает импульсы к диафрагме и другим участвующим в дыхании мышцам. Спящий в этот момент делает несколько судорожных вздохов, а затем переходит на свой обычный ритм. Возобновление легочной вентиляции обычно сопровождается взрывным храпом, вздохами, стонами и бормотанием. В отдельных случаях больные просыпаются полностью и испытывают при этом ощущение нехватки воздуха, дискомфорта в грудной клетке и чувство страха.
Наиболее частым признаком СОАС является громкий храп, который перемежается короткими периодами тишины, соответствующими эпизодам апноэ. Как правило, сам храпящий не слышит себя и даже не знает о том, что у него имеется данное нарушение сна. Иногда возникающие дыхательные паузы протекают с явлениями выраженного цианоза (посинения кожи и слизистых оболочек). Обычно жалобы по поводу храпа и сопутствующих ему явлений предъявляют родственники, однако есть одинокие люди, которым некому сказать, что они храпят и испытывают приступы удушья во сне. В таких случаях судить о наличии СОАС можно по другим симптомам, которые обычно сопровождают заболевание.
В первую очередь это различные нарушения сна, описанные в первой главе: гиперсомнии, проявляющиеся в дневное время снижением работоспособности, раздражительностью и хронической усталостью; различные виды парасомний, включающие ночные кошмары, повышенную потливость (гипергидроз), учащенное мочеиспускание и энурез, бруксизм, сноговорение и излишнюю подвижность во сне. В момент пробуждения многие испытывают ощущения дезориентации, отупения, оглушенности и дискоординации, получившие название опьяненности сном.
Также имеют место нарушения тембра голоса: вследствие хронической травмы структур глотки он становится более низким и хриплым.
Некоторые пациенты, которые помнят свои пробуждения, обращаются к врачу по поводу неспокойного и прерывистого сна, однако большинство больных жалуются только на свое утреннее состояние, характеризующееся повышением артериального давления, головной болью, сухостью во рту, болью в горле, учащенным сердцебиением ит. д. В течение дня нарастает сонливость, раздражительность. Человек не может сосредоточиться на решении текущих задач, становится неуравновешенным. Многие отмечают снижение памяти и либидо; у мужчин зачастую развивается импотенция.
Некоторые люди, страдающие расстройствами дыхания во время сна, могут жаловаться только на общую хроническую усталость и недостаток энергии, не испытывая при этом дневной сонливости. Причем женщины, как правило, предъявляют данные жалобы гораздо чаще, нежели мужчины.
Причины возникновения синдрома апноэ сна те же, что и у храпа. Разница заключается лишь в степени их выраженности. Если при храпе стенки дыхательных путей только вибрируют при прохождении через них воздуха, то при СОАС они периодически полностью спадаются, прекращая доступ воздуха в легкие. При хроническом течении СОАС у пациентов возникают нарушения функций различных органов, усугубляется течение имеющихся заболеваний и наблюдается значительное ухудшение общего состояния и самочувствия. Главными факторами, влияющими на здоровье, являются кислородное голодание (гипоксия) и недостаток сна.
Глава 2. Последствия СОАС
Как уже отмечалось выше, СОАС является потенциально летальным состоянием. К смерти больных приводят обычно заболевания сердца, которые развиваются вследствие кислородного голодания. Нарушение окислительных процессов в тканях проявляется повышенной утомляемостью, одышкой, сердцебиением при небольшой физической нагрузке и ощущением общего дискомфорта.
Содержание кислорода во время остановок дыхания снижается вдвое. Кислородная недостаточность, или гипоксия, определяется врачами как состояние, наступающее в организме при неадекватном снабжении тканей и органов кислородом или при нарушении утилизации в них кислорода в процессе биологического окисления. Повторяющиеся эпизоды тканевой гипоксии во время периодов ночного апноэ повреждающе действуют на различные органы.
В первую очередь от кислородного голодания страдает сердечнососудистая система, которая обеспечивает продвижение крови по всему телу для доставки клеткам кислорода и питательных веществ и удаления из них продуктов распада.
Постоянное ритмичное сокращение и расслабление сердца обеспечивает особая сердечная мышца — миокард. У взрослого человека сердце сокращается примерно 60 — 100 раз в минуту. Энергию, необходимую для сокращения мышечных волокон, сердце получает главным образом путем окислительного распада питательных веществ. При интенсивной нагрузке потребление кислорода миокардом может возрастать в 4 раза по сравнению с состоянием покоя. Имея всего 0,5 % массы тела, сердце потребляет 10 % от общего количества кислорода, используемого организмом.
Поэтому для нормальной работы сердца в первую очередь необходимо бесперебойное и достаточное снабжение его кислородом. Хронические нарушения кровообращения или дыхания различной этиологии приводят к гипоксии миокарда и провоцируют возникновение и дальнейшее прогрессирование сердечно-сосудистых патологий. Ярким примером этого является развитие артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца у больных с ночным апноэ, характеризующимся частыми остановками дыхания во сне. Нарушения сердечного ритма проявляются в форме сочетания синусовой брадикардии (во время остановок дыхания) и синусовой тахикардии (во время легочной гипервентиляции). При длительных остановках дыхания могут развиваться сердечные блокады — остановки сердца — длительностью до 10 секунд.
Многократные эпизоды отсутствия дыхания при водят к хронической перегрузке миокарда. Сердечно-сосудистая недостаточность, возникающая в результате перегрузки мышцы сердца, может длительное время протекать в компенсированной форме с гипертрофией миокарда. Однако по мере истощения компенсаторных возможностей организма способность этой мышцы к сокращению и перекачиванию притекающей крови постепенно уменьшается, снижается сердечный выброс, в результате чего возникает застой кровообращения.
Синдром ночного апноэ центрального типа, в свою очередь, может быть обусловлен застоем жидкости по малому кругу кровообращения. Подобную клиническую картину часто можно наблюдать у больных со смешанной формой ночного апноэ, представляющей собой сочетание симптомов обструктивного и центрального апноэ сна.
Среди больных с недостаточностью кровообращения, мерцательной аритмией, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и т. д., осложненными синдромом апноэ сна, случаи внезапной смерти в ранние утренние часы регистрируются 4–5 раз чаще, чем у других пациентов с сердечно-сосудистыми патологиями.
Если вы обнаружили у себя какие-либо симптомы СОАС, не откладывайте визит к врачу!
До 90 % больных с СОАС страдают артериальной гипертонией (далее — АГ), поэтому при обнаружении у пациента гипертонической болезни врачу следует непременно исключать наличие у него нарушений сна. Если диагноз синдрома обструктивного апноэ сна вовремя не ставится, лекарственная терапия артериальной гипертензии часто оказывается малоэффективной.
В свою очередь, гипертоническая болезнь может стать первопричиной храпа с периодическими остановками дыхания во сне. Причинно-следственные связи между этими двумя заболеваниями до конца не выявлены. Некоторые врачи склоняются к мнению, что оба нарушения развиваются у храпящих людей независимо друг от друга под влиянием общих факторов риска, таких как возраст, курение, употребление алкоголя, избыточная масса тела. При этом АГ, являющаяся прямым следствием СОАС, имеет характерную особенность: артериальное давление у таких больных повышается преимущественно в утренние часы. Особенно выражено повышение нижнего, диастолического давления. Через 1–2 часа оно нормализуется без какого-либо лечения, однако утренние его подъемы могут протекать в очень опасной, кризовой форме.
