Так обстояли дела до момента, когда Национальный институт здоровья США в 1980 году выступил в числе организаторов конференции, посвященной кесареву сечению[2]. Участники конференции пришли к выводу: VBAC — разумное решение, которое поможет сдержать рост числа кесаревых сечений. Интерес к VBAC стал расти, появился целый ряд работ, в которых авторы попытались оценить безопасность нового подхода[3,][4,][5]. Вскоре процент успешных вагинальных родов после кесарева сечения в США вырос с 3,4% (1980 г.) до 21,3% (1991 г.) и достиг максимума к 1996 году — 28,3%-женщин[6]. Затем этот уровень стал падать: 16,4% в 2001 году, 12,7% в 2002[7]. Спад стал еще заметнее после того, как Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендовала, чтобы акушер-гинеколог «в случае попытки вагинальных родов после предшествующего кесарева сечения находился в пределах ближайшей досягаемости, имел в распоряжении аппаратуру для мониторинга родов и был готов произвести в экстренном порядке операцию кесарева сечения»[8]. Подобные колебания статистики VBAC отмечаются сегодня почти во всех странах мира.
Когда женщина решается родить вагинальным путем после кесарева сечения, она прежде всего задает вопрос: «Каков шанс, что это получится?» Меня часто поражало, как легко проходят роды после предшествующего кесарева сечения, произведенного по причине затяжных родов, отсутствия прогресса родовой деятельности или страдания плода. Один из самых типичных и поучительных примеров VBAC в больничных условиях — это случай с 43-летней первородящей женщиной, поступившей к нам в клинику в 1970-е годы. После нескольких часов неэффективных схваток мы пришли к выводу, что разумнее сделать кесарево сечение. Через два года она снова поступила в наше родильное отделение в фазе активных родов. Она довольно легко родила второго ребенка вагинальным путем, и весил он на двести граммов больше первого.
Моим первым опытом VBAC во внебольничных условиях был случай с молодой мамой, которая намеревалась рожать первого ребенка дома, но в результате отправилась в больницу, послушавшись совета «умных людей», которые в один голос твердили об опасности первых родов в домашних условиях. Это были затяжные роды, и из-за слабой родовой деятельности пришлось сделать ей кесарево сечение. Готовясь ко вторым родам, она решила доверять себе, а не советчикам. Мне она позвонила около десяти часов вечера, еще до начала активных схваток. Я решил, что лучше буду спать в свободной комнате у нее дома, чтобы не ехать на роды глубокой ночью. Едва заснув, я был разбужен тем специфическим звуком, который сопровождает «рефлекс изгнания плода»! Есть правдоподобное объяснение тому, что такие роды нередко проходят легко: если предшествующее кесарево сечение было сделано в родах, то в матке успели образоваться рецепторы к окситоцину. Иными словами, во время вторых родов матка становится чувствительнее к действию того самого гормона, который делает схватки эффективными.
Когда настала эпоха доказательной медицины, в нашем распоряжении появились точные данные для ответа на этот пресловутый вопрос. Большинство исследований, заслуживающих доверия, показало, что шансы на успех имеют 70-80 женщин из ста[9,][10]. В нескольких работах дается шкала, в соответствии с которой каждой женщине можно составить индивидуальный прогноз[9,][10,][11]. Два исследования принимали во внимание исключительно факторы, характеризующие течение беременности. В самом масштабном исследовании разработана система, учитывающая в баллах также и факторы, которые могут быть определены при поступлении в больницу (например, состояние шейки матки). Количество баллов отражает вероятность успешных родов. Степень вероятности успешных VBAC колеблется от 49% у женщин, набравших 0-2 балла, до 95% у тех, что набрали 8-10. Вот факторы, увеличивающие число шансов на успех: молодой возраст, уже имевшие место вагинальные роды, предшествующее кесарево сечение по причине слабой родовой деятельности. Авторы не нашли признаков того, что количество предшествующих кесаревых сечений заметно влияет на исход попытки. В США ученые провели по всей стране статистическое исследование в родильных центрах, куда женщины обращались с намерением во второй раз родить вагинальным путем после кесарева сечения. Результаты показали, что из 1453 женщин 87% успешно родили естественным путем[12]. В США было проведено впечатляющее по масштабам исследование в 19 университетских клиниках. Из 17 898 случаев, когда женщины попытались родить вагинальным путем, успешными оказались 73,4% родов[28].
По понятным причинам в упомянутых исследованиях невозможно было учесть то, в какой степени женщине обеспечивали покой и интимную обстановку, а ведь это, пожалуй, следует считать важнейшим слагаемым успеха. В исследованиях VBAC в качестве фактора не учитывалось и использование в процессе родов электронного мониторинга плода (КТГ), хотя есть основания полагать, что его эффект крайне отрицателен.
Рассказав докторам о своем желании родить вагинальным путем после кесарева сечения, женщины порой впадали в панику от их ответа: врачи твердили лишь об опасности разрыва матки. После этого многих преследовали кровавые картины будущих родов…
Сегодня клиницисты в состоянии достаточно определенно оценить индивидуальную степень риска. Недавно проведенные исследования авторитетных ученых[13,][14] показывают, что вероятность разрыва матки во время VBAC составляет порядка 0,5% при условии, что роды не возбуждались искусственно. Главный фактор риска разрыва матки — это именно искусственное родовозбуждение. Вот выводы крупномасштабного исследования, опубликованные совсем недавно: опасность разрыва возрастает в 15,6 раза (!) после родовозбуждения простагландинами и в 4,9 раза — если оные не применялись[13]. То, что искусственное родовозбуждение (в особенности с использованием препаратов простагландинов) повышает опасность разрыва матки, подтверждено недавним исследованием более чем 35 тысяч женщин в Шотландии, прежде рожавших кесаревым сечением (одни рожали вагинальным путем, другие — кесаревым сечением в процессе схваток)[15]. О том же свидетельствует и уже упоминавшееся американское исследование в 19 университетских клиниках[28]. Будущим матерям следует объяснять, что разрыва действительно следует опасаться, если в родах отсутствует продвижение плода или характер его сердцебиения изменяется в худшую сторону. Во время операции участки локального расхождения тканей рубца (так называемые «окна») обнаруживаются чаще, чем истинный разрыв. Женщины также должны знать, что в 0,1-0,2% случаев во время повторной операции кесарева сечения до начала родовой деятельности находят уже существующий разрыв матки[16,][17].
Опасность может представлять не только искусственное родовозбуждение. Еще один фактор риска — возраст матери: нам известны два исследования, из результатов которых следует, что у женщин старше 35 лет такие роды протекают менее благополучно[18,][19]. Если послеоперационный период в предыдущих родах сопровождался лихорадкой, это также повышает риск[20]. В нескольких исследованиях было показано, что шансы на благополучный исход уменьшает слишком короткий — менее чем в полтора года — промежуток между родами[21]. В последнее время все популярнее становится однослойное ушивание стенки матки, чему способствовала публикация нескольких работ, свидетельствующих о более благоприятных краткосрочных результатах, сокращении времени операции и послеоперационного пребывания в больнице. Однако вопрос о влиянии такой техники на VBAC остается открытым. Надежные результаты дает рандомизированное исследование, но единственная работа такого рода охватывала всего 145 женщин — этого оказалось слишком мало для того, чтобы выявить хотя бы один истинный разрыв матки[22]. Результаты более масштабного исследования без случайной выборки показывают, что при однослойном ушивании стенки матки риск разрыва может быть выше[23]. В совсем недавно опубликованной работе показано, что увеличивается лишь риск образования «окон» в маточном рубце[24]. Моя интуиция хирурга подсказывает, что имело бы смысл провести сравнительное исследование ушивания непрерывным швом и отдельными швами. Как правило, при ушивании отдельными швами в один слой любые ткани срастаются с образованием более качественного рубца.
