Воспалительные заболевания позвоночника
• Неспецифический остеомиелит позвоночника. На начальном этапе диагностика не представляет трудностей. Сложности могут возникнуть при атипичном течении заболевания. Спондилолистез (смещение позвонков относительно друг друга) не сопровождается температурной реакцией и изменениями в крови, нет изменений и в паравертебральных тканях.
• Туберкулезный спондилит. Характеризуется вялой и медленно прогрессирующей клинической картиной. Может проявляться люмбалгией (при патологическом компрессионном переломе тела позвонка), корешковым синдромом (при формировании эпидурального абсцесса). Характерным является поражение нескольких позвонков и наличие вторичных активных туберкулезных процессов (натечников). Типичный рентгенологический признак – отсутствие склероза вокруг патологического очага. МРТ позволяет определить натечники и эпидуральный абсцесс.
• Болезнь Мари – Штрюмпеля – Бехтерева (анкилозирующий спондилит). Имеет несколько клинических форм. Одна из них протекает с поражением крестцово-подвздошных сочленений и крупных суставов. Проявляется болью и скованностью в пояснично-крестцовой области, которые не уменьшаются в состоянии покоя. В анамнезе часто отмечаются ирит и иридоциклит. Заболевание имеет типичную рентгенологическую картину – симптом «бамбуковой палки».
Воспалительные заболевания спинного мозга
• Острый гнойный эпидурит. Встречается редко. Может возникать как гематогенным путем, так и контактным. Протекает с выраженной клинической картиной, для которой характерны лихорадка и быстрое развитие неврологического дефицита.
• Миелит. Заболевание имеет острое начало, развивается на фоне острой инфекции. В диагностике помогает исследование спинномозговой жидкости, МРТ.
Дегенеративные заболевания тазобедренного сустава
Боль в поясничном отделе позвоночника может быть вызвана перенапряжением мышц из-за ограничения подвижности в тазобедренном суставе.
• Коксартроз. Встречается довольно часто. Приводит к длительной потере трудоспособности и стойкой инвалидности. Симптомы обычно нарастают постепенно и находятся в прямой зависимости от возраста, массы тела, конституции, образа жизни. Беспокоит боль в проекции тазобедренного сустава. В начальных стадиях после функциональной нагрузки отмечается ограничение функции тазобедренного сустава при движениях. При прогрессировании заболевания боль распространяется в коленный сустав, усиливается при напряжении окружающих мышц (приводящих, сгибателей, разгибателей). Развиваются мышечные контрактуры, резко ограничивающие функцию сустава. Боль в поясничном отделе позвоночника возникает из-за компенсаторного перенапряжения мышц спины и особенно подвздошно-поясничной мышцы. Поскольку ограничение движений в пораженном тазобедренном суставе при ходьбе приводит к смещению центра тяжести тела в область непораженного сустава, болезненность мышц спины отмечается с противоположной пораженному суставу стороны. Для проведения дифференциального диагноза необходима рентгенография обоих тазобедренных суставов – обнаруживаются краевые разрастания вертлужной впадины, головки бедренной кости, сужение суставной щели с явлениями склероза субхондральных участков дна вертлужной впадины и головки бедренной кости.
• Полиневропатия. Полиневропатии (полиневриты) обусловлены поражением периферических нервов. Клинически проявляются болью в ногах, нарушением чувствительности, парезами, трофическими расстройствами. Преимущественно страдают дистальные отделы конечностей. В основе полиневропатии лежат токсические, обменные и ишемические факторы, которые вызывают дегенеративные изменения в мие-линовой оболочке, а затем и в осевом цилиндре. Причинами заболевания могут быть интоксикации алкоголем, соединениями свинца, мышьяка, ртути и т. д., применение лекарственных средств (особенно антибиотиков, сульфаниламидов). Полиневропатии сопутствуют некоторым заболеваниям: бактериальным инфекциям, злокачественным процессам (лейкоз, лимфогранулематоз), патологии внутренних органов
(поджелудочная железа, печень, почки), эндокринных желез (диабет, гипер– и гипотиреоз). Дифференциальный диагноз необходим на ранних стадиях болезни, в далеко зашедшей стадии заболевания он не представляет трудностей. Первые признаки полиневропатии могут проявляться болью в икроножных мышцах. В отличие от дегенеративных поражений позвоночника, боль усиливается в покое, обостряется при надавливании на мышцы, под влиянием тепла. Она может быть невыносимой, мучительной. При прогрессировании заболевания развиваются парезы стоп, походка становится атаксической, скованной. Любое оперативное вмешательство обостряет течение полиневропатии.
Обменные заболевания нередко сопутствуют дегенеративным заболеваниям позвоночника. Их диагностика важна как в плане дифференциальной диагностики, так и для выбора способа стабилизации позвоночника.
• Остеопороз – почти всегда медленно развивающееся заболевание с длительным латентным периодом. Клинически, как правило, проявляется при наличии переломов тел позвонков. При бессимптомном течении диагноз ставят при обнаружении костной деминерализации и снижения высоты тел позвонков или их клиновидной деформации при плановом рентгенологическом обследовании по поводу другого заболевания. При тщательно собранном анамнезе выявляется, что у пациента уменьшился рост, стала «круглой спина», изменилась фигура.
При остеопорозе выделяют четыре вида боли в спине:
1) при свежем переломе позвонка – острая, распространяющаяся по типу корешковой боли в грудную клетку, брюшную полость или бедро и резко ограничивающая движения; бывает резкой, усиливается при минимальных движениях, продолжается 12 недели, затем постепенно стихает в течение 23 месяцев;
2) при снижении высоты тел позвонков (вертебральный коллапс);
3) при множественных компрессионных переломах – хроническая умеренная или слабая, может сохраняться долго вследствие механического сдавления связок, мышц или мест их прикрепления;
4) при выраженном кифозе и снижении роста вследствие давления на дугоотростчатые суставные поверхности, ребра, гребень подвздошной кости; в результате этого патологического процесса может развиться дегенеративный артрит.
Большая часть переломов тел позвонков происходит в результате компрессионной нагрузки при подъеме тяжести, изменении положения тела и т. д. Они выявляются чаще случайно.
Переломы позвонков, возникающие через 15-20 лет после наступления менопаузы, представляют собой компрессию высокой степени или коллапс с сильной болью.
Переломы после 75 лет происходят постепенно и часто безболезненно. Нередко в процесс может быть вовлечено множество позвонков.
При любых переломах изменяется осанка: в грудном отделе позвоночника увеличивается грудной кифоз, в поясничном отделе выпрямляется поясничный лордоз. По мере увеличения числа поврежденных позвонков усиливается деформация скелета, постепенно теряется линия талии, выдается вперед живот. В выраженных случаях нижние ребра почти опускаются в полость таза. Каждая из описанных деформаций связана с определенными симптомами. Происходит сокращение паравертебральных мышц, появляется боль от мышечного перенапряжения, что является одной из главных причин хронической боли в спине. Боль усиливается при длительном стоянии и часто ослабевает при ходьбе. Укорочение позвоночного столба и уплощение диафрагмы приводят к появлению определенного желудочно-кишечного дискомфорта, особенно у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты или глюкокортикоиды.
Большинство больных остеопорозом жалуются на значительное снижение работоспособности, повышенную утомляемость. Хроническая боль в спине способствует повышенной раздражительности, возбудимости, развитию депрессии, похудению.
Урологические заболевания
Боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника часто сопровождает урологические заболевания: мочекаменную болезнь, воспалительные заболевания почек, предстательной железы. Дифференциальный диагноз не представляет трудностей. Анализ мочи, выделительная урография, УЗИ почек позволяют уточнить диагноз в сомнительных случаях.
Гинекологические заболевания
Опухоли матки, хронические воспалительные заболевания половых органов, эндометриоз сопровождаются болью в области крестца. В анамнезе выявляются нарушения менструального цикла. Специальные гинекологические исследования позволяют уточнить происхождение боли.
