К особенностям ЭКО при СПКЯ следует отнести, в первую очередь, необходимость проведения подготовительного этапа, суть которого заключается в борьбе с лишним весом.
При ожирении вероятность наступления беременности посредством ЭКО снижается в 1,5–2 раза. Поэтому всем пациенткам с избыточной массой тела, нарушением толерантности к глюкозе и гиперинсулинемии проводят коррекцию метаболических и эндокринных нарушений при помощи метформина. В результате его применения снижается уровень андрогенов, менструальный цикл нормализуется, овуляторная функция иногда восстанавливается самостоятельно.
Курс метформина перед стимуляцией овуляции положительно сказывается и на вынашивании беременности, наступившей после ЭКО, снижая вероятность раннего выкидыша. Кроме того, подобная терапия способствует понижению уровня инсулина, благотворно влияет на состояние эндометрия. Эффективность применения метформина у пациенток с лишним весом ниже, чем у женщин с нормальным весом.
При СПКЯ с умеренной гиперандрогенией, высоким уровнем ЛГ и повышенной концентрацией эстрогенов при подготовке к ЭКО назначают агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (а-ГнРГ). Эти препараты можно использовать и при двустороннем увеличении яичников с множеством кист. Их применение в течение 1–3 месяцев способствует нормализации гормонального фона и размеров яичников.
Для стимуляции овуляции используют гонадотропины – гормоны гипофиза: ФСГ и ЛГ. Под их воздействием происходит созревание фолликула и овуляция.
Во время стимуляции очень важно своевременно проводить фолликулометрию – УЗ-контроль за созреванием фолликула. Это позволяет вносить коррективы в схему лечения. Во время каждого осмотра подсчитывают количество растущих фолликулов, измеряют их диаметр и определяют толщину слизистой оболочки матки.
Обычно УЗИ выполняют 2–3 раза до момента достижения лидирующим фолликулом диаметра 17 мм. После этого назначают лекарственный препарат – хорионический гонадотропин (ХГЧ), который завершает окончательный процесс созревания яйцеклетки и вызывает овуляцию (непосредственно выход яйцеклетки из фолликула). Овуляция после введения ХГЧ происходит в течение 24–36 часов.
Условиями для проведения стимуляции овуляции в программе ЭКО являются:
1. Отсутствие половых и опасных инфекций у супружеской пары.
2. Проходимые маточные трубы, что выявлено по данным лапароскопии, гидросонографии или метросальпингографии.
3. Отсутствие внутриматочной патологии по данным УЗИ или гистероскопии.
4. Удовлетворительное качество спермы.
5. Отсутствие острого воспалительного процесса половых органов.
Стимуляция суперовуляции у пациенток с СПКЯ имеет свои особенности. Таким женщинам сложнее подобрать схему. В некоторых случаях она может вызвать неадекватную реакцию в виде увеличения размеров яичников более 10 см и роста фолликулов, большинство из которых остаются незрелыми, не достигая необходимых для овуляции размеров. Оплодотворение яйцеклеток происходит далеко не всегда по причине их низкого качества.
В ответ на стимуляцию суперовуляции в организме женщины может возникнуть так называемый «синдром гиперстимуляции яичников» (СГЯ). Его возникновение связано с резким повышением уровня эстрадиола, прогестерона, гистамина, простагландина фолликулярной жидкости из-за роста одновременно нескольких фолликулов.
Симптомы СГЯ чаще проявляются через 5–8 дней после введения препаратов ХГ (например, прегнила). При этом происходит значительное увеличение размеров яичников с возможным разрывом кист, в малом тазу накапливается выпот, что проявляется возникновением болей в нижних отделах живота, тошноты, рвоты.
При тяжелых формах СГЯ возможны: тромбоэмболия, накопление жидкости в брюшной полости и легких, почечная недостаточность, электролитный дисбаланс, проявляющиеся одышкой, тахикардией, снижением артериального давления.
Эти явления могут оказывать отрицательное воздействие на течение беременности и привести к ее прерыванию или таким осложнениям, как гестоз, плацентарная недостаточность, преэклампсия и эклампсия. Риск развития СГЯ резко увеличивается при стимуляции поликистозных яичников в связи с имеющимися при данной патологии гормональными нарушениями.
Течение беременности после ЭКО
Наиболее характерная особенность течения беременности после ЭКО – многоплодие.
С целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений, связанных с многоплодием, может быть проведена операция по уменьшению числа развивающихся эмбрионов (плодов) – их редукция. Подобное вмешательство возможно только с письменного информированного согласия беременной. Число эмбрионов, подлежащих редукции, определяет сама женщина по согласованию с врачом.
...
ВОПРОС: При редукции во время ЭКО безопасно ли это для других эмбрионов, которых оставят?
Редукция эмбрионов достаточно безопасна. Как правило, оставшиеся эмбрионы не страдают.
Если женщина приняла решение вынашивать многоплодную беременность, то она может столкнуться с определенными трудностями, о которых ей стоит знать.
С момента выявления многоплодия необходимо находиться под тщательным врачебным наблюдением, так как при этом повышается риск невынашивания беременности. За рубежом нередко до проведения ЭКО или сразу после него с целью предупреждения выкидыша или преждевременных родов на шейку матки накладывают швы (серкляж). В нашей стране профилактический серкляж не применяется.
...
ВОПРОС: Меня мучает один вопрос: я была на УЗИ в начале беременности. Мне говорили, что у меня двойня, слышали 2 сердцебиения. Это было в 3 недели, а потом я пошла уже в 12 недель. Сказали, что почему-то один не развивается. Такое может быть? Заранее спасибо.
Уже на ранних стадиях беременности, начиная с 3–4-й недели, с помощью УЗИ можно обнаружить многоплодную беременность. Однако не всегда удается сохранить оба плода: один из них может погибнуть. Зато тому плоду, который остался в живых, будет легче расти и развиваться. Погибший зародыш может выйти из матки в течение беременности или во время родов.
КОММЕНТАРИЙ С ФОРУМА: У меня было кровотечение на 11-й неделе, один малыш сорвался – тот, что недоразвитый был, а со вторым все хорошо. Толкается вовсю, нам уже почти 23 недели, и по УЗИ всё соответствует сроку.
Однако возможен и такой вариант, когда до родов доживают оба малыша. Роды при многоплодной беременности начинаются, как правило, раньше, чем при одноплодной – в 36–37 недель. К счастью, природа защищает детей-близнецов: у них способность к адаптации в эти сроки значительно выше, чем у одного ребенка.
При многоплодной беременности чаще предлагают сделать кесарево сечение, особенно если этому предшествовало длительное бесплодие. Такой способ родов считается более безопасным и для матери, и для детей. Дети, зачатые «в пробирке», ничем не отличаются от остальных.
По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, число пар с диагнозом бесплодие превысило 15 %. Согласно исследованиям Всемирной организации здравоохранения это количество является критическим.
Ежегодно Минздравсоцразвития РФ выделяет квоты на проведение ЭКО. В сложившейся демографической ситуации необходимо дальнейшее углубленное внедрение методик ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) и повышение их доступности для населения. Необходимо информирование граждан о современных возможностях ВРТ.
К сожалению, в нашей стране многие бесплодные пары не знают ни о возможностях ВРТ, ни о государственной поддержке в этой области.
В настоящее время гражданам Российской Федерации гарантировано оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) за счет средств государственного бюджета. Лечение бесплодия методом ЭКО включено в перечень видов ВМП.
Согласно Приказу Минздравсоцразвития России № 1690н от 28.12.2011 «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи» на бесплатное ЭКО имеют право пациенты со следующими видами бесплодия:
● женское бесплодие, связанное с трубно-перитонеальным фактором;
● женское бесплодие, связанное с эндокринными нарушениями (отсутствие овуляции);
● женское бесплодие неясной этиологии;
● женское бесплодие, обусловленное мужским фактором.
Выплаты на лечение других видов бесплодия могут осуществляться из средств регионального или городского бюджета.
Количество федеральных и региональных квот на лечение бесплодия расширяется ежегодно. В 2013 г., помимо квот, в ряде российских регионов планируют открыть дополнительные специализированные центры – на базе тех лечебных центров, в которых осуществляется не только лечение, но и ведение беременности до родов.
