• когда примесь крови не различима невооруженным глазом, но выявляется при микроскопировании. Такое состояние называют микрогематурией.
Цилиндры состоят из белка, который оседает на стенках почечных канальцев под воздействием кислой мочи. Таким образом, появление в осадке мочи цилиндров можно считать достоверным признаком появления белка в моче. Однако следует учитывать, что при щелочной реакции мочи протеинурия не обязательно приводит к образованию цилиндров.
Определение типов цилиндров и содержащихся в них включений позволяет отличить первичное поражение почек от заболеваний нижнего отдела мочеполового тракта.
Чаще всего в осадке мочи обнаруживаются гиалиновые цилиндры, сигнализирующие о патологиях почек. Однако их можно найти и в моче здорового человека, подвергшегося сильному охлаждению или перегреванию, длительному пребыванию в вертикальном положении или тяжелой физической нагрузке.
Цилиндры с включением эритроцитов с высокой степенью достоверности говорят об остром диффузном гломерулонефрите. Поражение почечных канальцев приводит к образованию эпителиальных цилиндров. Цилиндры с включением лейкоцитов и бактерий говорят о поражениях почек воспалительного характера. Восковидные цилиндры, образующиеся в дистальном отделе нефрона, являются признаком тяжелого поражения почек. Жировые цилиндры (с мелкими капельками жира) присутствуют при всех формах нефрита и нефротическом синдроме.
Эпителиальные клетки выстилают слизистую оболочку мочевыводящего тракта и в больших количествах попадают в мочу при воспалении. Поскольку для каждого из отделов мочевыводящего тракта характерен свой вид эпителия, по виду эпителиальных клеток в осадке мочи можно определить участок, страдающий от воспаления.
Бактерии в моче не всегда являются признаком воспаления. Основное значение для диагностики имеет их повышенное количество.
Глава 11
Пробы, характеризующие функцию почек
Для уточнения диагноза и определения степени тяжести поражения почек врачи часто прибегают к дополнительным анализам. Чаще всего это бывают проба Зимницкого и проба Реберга-Тареева.
Проба Зимницкого дает представление о концентрирующей функции почек благодаря определению плотности мочи, собранной в течение суток через каждые 3 ч. Таким образом, всего исследуется 8 образцов.
Для проведения пробы Зимницкого больной соблюдает свой обычный питьевой режим и по мере возможности отказывается от приема мочегонных препаратов. Учитывается также и общее количество выделенной мочи по отношению к выпитой жидкости.
Проба Реберга характеризует выделительную функцию почек и способность почечных канальцев выделять и реабсорбировать некоторые вещества.
Для пробы Реберга у больного собирают кровь в течение одного часа, утром натощак. В середине этого часа также берут кровь из вены для определения содержания креатинина. После чего по специальной формуле врач подсчитывает величину клубочковой фильтрации (КФ) и канальцевой реабсорбции.
В норме КФ составляет 130–140 мл/мин. Она снижается при нефритах, гипертонии и сахарном диабете.
Канальцевая реабсорбция в норме попадает в пределы 95–99 %, но может снижаться у здоровых людей из-за обильного питья или под действием мочегонных. Явно выраженное снижение реабсорбции считается признаком первично– или вторично-сморщенной почки.
Часть III
Исследование содержимого желудка
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) – одна из систем организма, обеспечивающая механическую и химическую обработку пищи. Он состоит из собственно пищеварительной трубки и вспомогательных желез. Желудок, тонкий кишечник, часть толстого кишечника и относящиеся к ним железы (печень и поджелудочная железа) составляют среднюю часть ЖКТ.
Желудок располагается в левой верхней части брюшной полости за реберной дугой. Он представляет собой полый мышечный мешок длиной приблизительно 25 см, который может растягиваться в стороны при заполнении пищей и жидкостью. После опорожнения желудок становится складчатым, как мехи аккордеона. При заполнении желудка складки постепенно расправляются и исчезают.
Желудок выполняет две главные функции. Он продолжает обрабатывать попавший сюда по пищеводу пищевой комок, разделяя его на меньшие части; и задерживает пищу, постепенно пропуская ее в тонкую кишку. Для опорожнения желудка после принятия пищи требуется около 4 часов и около 6 часов или несколько больше, если пища содержит много жира.
Еще до поступления пищи в желудке начинает вырабатываться желудочный сок. При виде, запахе и вкусе пищи головной мозг посылает сигнал по блуждающему нерву, сообщая о скором поступлении пищи. Блуждающий нерв передает от головного мозга нервные импульсы, управляющие процессами пищеварения, дыхания и кровообращения. Импульсы, передаваемые желудку, высвобождают ацетилхолин. Это химическое соединение запускает цепную реакцию, приводящую к сокращению мышечных волокон желудка и стимулирующую желудочные железы, которые вырабатывают пищеварительные соки. В нормальном состоянии желудок вырабатывает 1,8–2,8 л желудочных соков в течение суток.
При поступлении пищи из пищевода мышцы верхней части желудка расслабляются, пропуская пищевой комок. Стенки желудка, состоящие из трех слоев сильных мышц, начинают перемешивать и размельчать пищу до небольших частиц. Желудочный сок вырабатывается небольшими железами, находящимися в слизистой оболочке желудка. Ферменты расщепляют пищевой комок до густой, пастообразной массы, называющейся химусом.
Соляная кислота – один из основных компонентов желудочного сока. Она выполняет сразу несколько важных функций: создает кислую среду, необходимую для полноценной работы желудочных ферментов, способствует разрыхлению и набуханию белковых коллоидов, составляющих пищу (и тем самым готовит их к химическому расщеплению), участвует в работе гормональной системы (возбуждая активность ряда эндокринных желез), регулирует перистальтику кишечной трубки в целом, подвергает пищу бактерицидному воздействию и т. д. Эта необходимая, но агрессивная кислота могла бы растворить желудок, если бы не вязкая щелочная слизь, покрывающая стенки желудка. Желудочная кислота активизирует пепсин, фермент, расщепляющий белки и секретирующийся в желудке. Пепсин главным образом воздействует на белок.
Как только пищевая масса становится хорошо перемешанной, небольшие перистальтические волны продвигают содержимое желудка к пилорическому клапану (привратнику), открывающемуся в верхнюю часть тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка). Пилорический клапан (мышечный кольцевидный сфинктер) открывается, пропуская за один раз небольшое количество химуса в двенадцатиперстную кишку. Остальное содержимое удерживается для более тщательного перемешивания.
В норме из желудка взрослого человека можно получить до 50 мл желудочного содержимого. Оно состоит из желудочного сока, проглоченной слюны и попавшего в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки. Реакция обычно бывает слабокислой или нейтральной.
Желудочный сок обычно бывает бесцветным и имеет кислую реакцию. Кроме воды, в нем есть соляная кислота, ряд ферментов, слизь и связанные с нею белковые вещества. Также в желудочном соке можно обнаружить ионы натрия, калия, аммония, фосфорной и серной кислот и некоторые органические соединения.
Ферменты желудочного сока – так называемые протеазы и липазы. Протеазы катализируют гидролиз белковых молекул, попадающих в желудок с пищей. Наиболее активной протеазой является пепсин. Он лучше всего работает при рН 1,5–2,0. Липаза желудочного сока не настолько активна. Она расщепляет жиры в зоне рН 5,5–7,9.
Глава 12
Зондовые и беззондовые методы исследования
Зондирование позволяет врачу получить данные, необходимые для диагностики заболеваний желудка. Зондирование может быть одномоментным и фракционным (подразумевающим получение нескольких последующих порций материала). Одномоментный метод практически не отражает истинной картины секреции в динамике, он дает лишь приблизительные сведения о секреции и моторике желудка.
Для получения полной картины секреторной активности желудка необходимо сравнить характеристики его работы в состоянии покоя и после воздействия какого-либо стандартного раздражителя.
Врачи говорят о так называемой базальной секреции, имея в виду работу голодного желудка. После введения зонда происходит раздражение слизистой, и начинается активное выделение желудочного сока. Его откачивают в течение 1 часа через каждые 15 мин., набирая всего 4 порции материала. Если пациент получает какой-либо специальный раздражитель («капустный завтрак» или гистамин), то речь идет о стимулируемой секреции.
