Глава 3. Хроническии аппендицит
При морфологическом исследовании у 1/4 удаленных аппендикулярных отростков обнаруживаются признаки атрофических изменений слоев стенки отростка, сопровождающиеся склерозом, возможна полная облитерация, т. е. заращение просвета отростка с исчезновением слизистой оболочки, атрофия лимфатического аппарата, изменения интрамурального нервного аппарата. При хронической облитерации отростка формируется ретенционная киста — мукоцеле.
Проявляется клиника хронического аппендицита жалобами больного на болезненные ощущения, периодически усиливающиеся, в правой половине живота, упорные запоры, поносы. Соблюдение пищевого режима не улучшает состояние.
После недавно перенесенного приступа острого аппендицита у больного можно обнаружить уплотнение в правой подвздошной области, в более отдаленные сроки — Только болезненность при ощупывании области слепой кишки.
Для хронического аппендицита характерны следующие симптомы:
1) надавливание в точке Мак-Бурнея — на границе наружной и средней трети линии, мысленно проведенной от правой передневерхней оси к пупку, вызывает болезненное ощущение;
2) болезненное ощущение при надавливании в точке Ланца — па границе правой трети со средней третью мысленно проведенной линии, соединяющей правую и левую передневерхние ости;
3) болезненность в точке Кюммелля, на 1–2 см ниже и вправо от пупка;
4) симптом Петитова треугольника, или «задний» симптом: надавливание тотчас над гребешком подвздошной кости вызывает болезненность, что не характерно для паранефрита, камня в почке или мочеточнике.
Могут быть первые три симптома и ложноположительными у пожилых людей с сопутствующим колитом или запорами, а задний симптом — также у больных, страдающих остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым симптомом. Диагноз хронического аппендицита с наибольшей достоверностью устанавливается, если в анамнезе имеются указания на перенесенный приступ острого аппендицита с развитием инфильтрата. Реже встречается первично хронический аппендицит, когда нет указаний на обострение болезни в прошлом. Часто диагноз хронического аппендицита устанавливается методом исключения заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и желчных протоков, толстой кишки, правой почки и мочеточника, гинекологических паболеваний. При подозрении на хронический аппендицит производят рентгенологическое исследование подвздошной области с наполнением барием толстой кишки через прямую кишку, для исключения опухоли слепой кишки; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза.
Рентгенологическая картина хронического аппендицита — применяется контрастное исследование червеобразного отростка, слепой кишки, терминального отдела подвздошной с использованием бариевой взвеси, которую принимают дважды — за 14 и 6 часов до исследования или вводят с клизмой.
Основные признаки:
— незаполнение или частичное заполнение барием отростка из-за облитерации его просвета;
— выраженная деформация отростка;
— необычное положение отростка, сочетающееся с его фиксацией спайками;
— длительная, до 2–3 суток, задержка бариевой массы в отростке;
— ограниченная смещаемость отростка, деформация слепой кишки;
— обызвествленные каловые камни (копролиты) в отростке.
Лечение применяется хирургическое — аппендэктомия.
Карциноид — это нейроэпителиальная, в основном доброкачественная опухоль с локализацией преимущественно в желудочно-кишечном тракте, в 90 % опухоль обнаруживается в червеобразном отростке. Растет медленно, но обладает некоторыми признаками рака.
Макроскопически представляет собой плотное округлое образование, редко превышающее 2 см в диаметре, на разрезе желтого цвета, микроскопически карциноид имеет сходство с альвеолярным раком, распространение происходит по кровеносным и лимфатическим сосудам, чаще метастазирует в регионарные лимфатические узлы и печень.
Патологии опухоли по течению разделяют на спокойно текущие и с эндокринными проявлениями (в основном за счет выделения клетками опухоли серотонина и гистамина), в этом случае развивается карциноидный синдром. Наиболее частым проявлением его является внезапное диффузное или пятнистое покраснение кожи, лица, груди; появляется ощущение жара в коже верхней половины туловища, присоединяется покраснение белков глаз. Краснота сменяется посинением, затем бледностью. Вазомоторные приступы провоцируются эмоциональными факторами, приемом пищи или алкоголя. Отмечается тахикардия, снижение артериального давления. Могут возникать спастические боли в эпигастральной области или по всему животу, поносы, астматоидный кашель, неприятные ощущения в груди. Продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов. Расширение поверхностных сосудов кожи, сопровождаемое отечной инфильтрацией, может вызвать образование телеангиоэктазий на лице. На поздних стадиях карциноидного синдрома пигментация кожи напоминает таковую у больных пеллагрой. Для карциноидного синдрома также характерно повреждение эндокарда трехстворчатого клапана, что приводит к недостаточности клапана. Возможно психическое возбуждение. Карциноид часто является находкой во время аппендэктомии. При локализации карциноида в червеобразном отростке появляются симптомы хронического или острого аппендицита и даже кишечная непроходимость при больших размерах опухоли. Лечение оперативное. Удаление первичной опухоли производится также при метастазиро-вании с последующим использованием химиотерапии. Прогноз относительно благоприятный в связи с радикальностью оперативного вмешательства и медленным развитием опухоли.
Перитонит — это воспаление брюшины, серозной оболочки, выстилающей стенки брюшной полости и органы, с местными и общими симптомами и полиорганной недостаточностью.
При местном перитоните летальность 2,4—14,9 %, среднестатистическая летальность при разлитых формах — 35–40 %.
Возбудители заболевания
1. Микробный (бактериальный) перитонит: микрофлора желудочно-кишечного тракта; микробы, не относящиеся к ЖКТ, — гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулеза.
Основным возбудителями интраабдоминальной инфекции являются грамотрицательные бактерии, меньшая роль отводится грамположительным бактериям. В ряде случаев преобладают анаэробные микроорганизмы в ассоциации с аэробными микроорганизмами. Наиболее тяжело протекает инфекция, вызванная госпитальными штаммами, из-за устойчивости к антибиотикам.
Частота ассоциативных инфекций достигает 66— 100 %. Среди разновидностей ассоциаций преобладают варианты с участием неспорообразующих анаэробов и их сочетания с аэробами — до 95 %.
2. Асептический (абактериальный, токсико-химиче-ский).
3. Особые формы: канцероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулематозный.
При перитоните источниками инфицирования могут быть: червеобразный отросток, желудок и двенадцатиперстная кишка, женские половые органы, тонкая и толстая кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки и мочевой пузырь.
КЛАССИФИКАЦИЯ И СИМПТОМЫДиагностируют, в зависимости от выпота в брюшной — полости, серозный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический, гнилостный перитонит. Различают первичный (1 %) и вторичный перитонит. При первичном перитоните инфицирование брюшной полости происходит гематогенным, лимфогенным путями или через маточные трубы.
При вторичном перитоните проникновение микрофлоры в брюшную полость происходит:, из очагов инфекции при воспалительных заболеваниях различных органов (деструктивный аппендицит, деструктивный холецистит); при травме живота с повреждением органов брюшной полости; при травме живота без повреждения органов; при перфорации полых органов; при несостоятельности анастомозов; при диагностических манипуляциях.
Выделяют местный — отграниченный и неограниченный, перитонит, занимающий одну анатомическую область; диффузный, выходящий за пределы одной области; разлитой, занимающий всю брюшную полость.
Выделяют IV стадии перитонита: стадии I–III соответствуют стадиям интоксикации, стадия IV отражает полиорганную недостаточность (IVA — состояние компенсации жизненно важных органов, IVB — состояние декомпенсации).
Фазы перитонита:
1) предфаза (острый деструктивный процесс);
2) реактивная фаза;
3) токсическая фаза;
