Разве безосновательно недоверие врача (я уж не говорю о больном) к научной информации, если «ASP Journal Club» приводит результаты повторной экспертизы и тщательного отбора по качеству 6 млн научных статей (1993), опубликованных в клинических журналах: из них лишь 350 соответствовали поставленным качественным стандартам? Давайте не поленимся и выведем процент – о ужас, это составляет 0,0058 %, то есть лишь около 0,006 % публикуемой информации достоверно!
Можно ли доверять такой «науке», которой так кичится современная медицина! Уместно привести цитату из статьи крупного специалиста по медико-биологический статистике С. А. Гланца (1999): «Врачам известно множество методов диагностики и лечения, эффективность которых была „доказана“ статистическими методами и которые тем не менее канули в Лету, не выдержав испытания практикой. Вред, наносимый ошибками такого рода, очевиден. Исследователи заявляют о „статистически достоверном“ эффекте лечения, редактор помещает статью в журнал, врач, неспособный критически оценить публикацию, применяет неэффективный метод лечения. В конце этой цепи находится больной, который расплачивается за все, подвергаясь ненужному риску и не получая действительно эффективного лечения».
Давайте согласимся со специалистом и скажем наряду с прочими доводами против «доказательной медицины»: да, именно так, доказательная, якобы достоверная, научно оправданная медицина совершенно не новость. Во всяком случае наше поколение другой медицины и не знало. Д. Дж. Кук так определил ее: «ДМ – это стиль (!) клинической практики и обучения, при котором делается попытка объединить знания по патофизиологии, опыт практикующих врачей и пожелания больного с результатами клинических исследований…»
Разве курантил (персантин), применяемые в мировом масштабе клофибрат и мисклерон, печально знаменитые талидомид, дипирон (анальгин, баралгин) и все остальные клинические, диагностические, лекарственные средства, теоретические положения, приоритеты, «победно» вошедшие и «негласно» ушедшие из медицины за последние хотя бы три десятилетия моего врачебного опыта, разве все они не были основаны на патофизиологических и клинических данных? Конечно были, ведь медицинская наука уже более столетия все обосновывает методом статистической достоверности.
2. О статистической основе медицинской науки. Разумеется, каждый врач даже чисто интуитивно опирается на свой собственный статистический опыт. Я знаю, как трудно впервые назначить новый препарат, пока плохо «ощущаемый» тобой. Только после собственной апробации на определенном числе пациентов начинаешь «чувствовать» метод, препарат и пользоваться им более уверенно. И тем не менее медицина была и будет всегда работой с индивидом – с учетом всех конкретностей данного клинического случая. И здесь надо согласиться с Клодом Бернаром в том, что статистическим показателям, в том числе средним величинам, нет места в медицинской практике.
И еще давайте вспомним высказывание крупного врача и ученого Уильяма Ослера: «Медицина – это наука неопределенности и искусство вероятности».
Именно там, на грани знания, умения, достоверности и неопределенности, логики и интуиции, но только в зоне высочайших человеческих добродетелей свершается таинство врачевания.
К тому же совершенно очевидно, что для того чтобы «набрать» достаточное для статистической обработки количество материала, необходимо определенное, часто очень немалое число больных и/или десятки лет наблюдений. В течение этого времени могут пострадать сотни, тысячи людей, пока ученые-медики сделают свои правильные или полуправильные выводы. Так что признавать статистические исследования альфой и омегой медицинской науки, вероятно, неверно. Тем более что получить абсолютную чистоту исследований в силу самых различных факторов все равно не удается.
Даже в рандомизированных [12] исследованиях, объявленных золотым стандартом качества, это все равно невозможно, потому что, как написано – «к сожалению» (если, конечно, стоит об этом сожалеть), продолжает действовать человеческий фактор, вносящий субъективность и в доказательную медицину. И врач, и пациент пока не стали абсолютными роботами, лишенными чувств, совести, сочувствия. И несмотря на то, что случайной выборкой компьютер может больного, действительно нуждающегося в лекарстве, определить в группу «плацебо» и послать ему конверт с «номером» предписанного ему «нелечения», не исключается, что врач как-нибудь узнает об этом или почувствует интуитивно и параллельно что-нибудь назначит больному: не дать же ему «умереть за науку». Тщательно описав все «достоинства» двойных-тройных слепых методов, авторы в конце приводят факторы, перечеркивающие все эти достоинства: рандомизированные исследования чаще всего выполняются по заявкам фирм-изготовителей, результаты их являются «собственностью» этих фирм [13] . Результаты таких исследований «плохо приживаются», особенно в хирургических областях. Хирурги (да и терапевты, думаю, тоже) предпочитают принимать решения на основе личного опыта, стремятся к индивидуальной, а не командной (обезличивающей врача) работе, сомневаются в получении оптимального для больных лечения, что является самым благородным импульсом в деятельности врача и т. д. Действительно, пока все звенья этой цепи не стали компьютерами, «врач – больной» в том числе, абсолютно доказательных данных получить невозможно.
Приведу еще пример из этой книги: «Результаты даже крупных исследований (таких как мега-трайлы) не совпадают, иногда даже противоречат друг другу. Так, в исследовании ELITE (оценка блокатора рецепторов лозартана у пожилых людей) продемонстрировано, что назначение лозартана больным с застойной сердечной недостаточностью вызывает более выраженное снижение смертности и частоты госпитализаций, чем назначение ингибитора АПФ каптоприла. Однако исследование ELITE II, проводившееся у таких же больных, показало полную идентичность влияния лозартана и каптоприла на смертность».
В одних журналах приведены based-evidenced – доказательные данные о целесообразности применения аспирина для профилактики рака толстой кишки, а в других – о том, что такая рекомендация не совсем обоснована, даже наоборот – безосновательна. И вновь все списывается на субъективный фактор: каким данным поверит врач и станет ли применять эту профилактическую рекомендацию. Многое здесь зависит от ряда подсознательных факторов, включая даже дизайн обложки, авторитетность, толщину, название журнала и даже шрифт, которым напечатано сообщение. Самое удивительное заключается в том, что, как бы мы ни кичились наукой и ее объективностью (что есть особенность декартовской модели науки и мышления), субъективный фактор нашего восприятия очень велик, и доля «веры» в то или иное исследование, факт или авторитет едва ли меньше, чем в религии.
3. Охватить все факторы, наносящие вред и делающие современную медицину больной, почти невозможно. Однако есть еще один грубый фактор, влияющий на объективность и рациональность, на этику и духовную высоту современной медицины. И этим фактором является всевозрастающий компонент бизнеса в медицинских технологиях, науке и фармацевтике, что обобщенно называется «засильем фармацевтических фирм». Так, нередко ими финансируются непрерывное медицинское образование, курсы усовершенствований, научные исследования и конференции. Согласно статистике, только одна фармакомпания в течение года 36 % своей прибыли потратила на маркетинг, общие расходы всех фармакологических фирм на «работу с врачами» составляют 12–15 млрд долларов ежегодно. В США в 2001 году было 90 000 дистрибьюторов лекарств, пропагандистов, «рекламных агентов», в то время как врач перед назначением каждого лекарства должен был бы семь раз отмерить, а сегодня в духе возрождающейся религиозности сказали бы «помолиться», как бы, во-первых, не нанести вреда, а во-вторых – еще и помочь. А компании работают с психикой врачей самыми изощренными методами: от примитивных подарков до спонсирования развлекательных мероприятий, выплаты значительных гонораров за «полезные» для них статьи и т. д.
Именно в силу этих трех факторов:
• специфики медицины как науки и несовершенства статистического метода как основного научного базиса современной медицины;
• роста научной информации и параллельного снижения уровня научной добросовестности;
• растущего воздействия бизнес-фактора во всех областях медицинской индустрии: науке, диагностических технологиях, хирургии и лекарственной терапии —
уже заранее можно предсказать исход тех решений, которые сегодня кажутся почти спасением и даже революцией, а именно: доказательная медицина и рациональная фармакология обречены на провал, ибо «Какая польза в напрасных законах там, где нет нравов» (Гораций) и «Любая реформа, кроме моральной, бесполезна» (Томас Карлейл). А до моральной реформы, как я понимаю, еще долог путь человека, называющего себя Homo sapiens – человек разумный. Не он, a Homo purum (человек чистый) или Homo Harmonicus (человек гармоничный) спасет и себя, и планету.
