Шаг 1: сформулируйте правильный клинический вопрос.
Шаг 2: найдите самые актуальные и надежные исследования.
Шаг 3: оцените достоверность и полезность найденной информации.
Шаг 4: примените результаты в клинической практике.
Если бы не знать, что речь идет об «информации» вне врача, в научной литературе и сети Интернет, то можно было бы подумать, что эти 4 шага относятся к фазам клинического мышления врача в каждом конкретном случае. Что еще делает врач, если не формулирует задачу, находит необходимые, самые надежные исследования для ее уточнения, проводит их, затем оценивает достоверность и полезность найденной информации и, наконец, применяет эти результаты в клинической практике? Разница только в том, что он проделывает эту работу внутри себя, в собственном биокомпьютере, где слились в единый сплав знание, опыт и интуиция, что, вероятно, и есть клиническое мышление. И если у врача его нет, он и в мире информации не сумеет отыскать достоверных данных и мыслить «рационально фармакологично». И если все это делается для того, чтобы облегчить доступ врача к достоверной международной информации, то, мне кажется, что этот труд весьма малоэффективен. Врач, который умеет ею пользоваться через книги, сумеет и через кокрейновскую библиотеку[14], а тот, кто не привык читать и мыслить, а лекарства и диагностические методы применяет сообразно рекламе или выгоде заключенной сделки, вряд ли станет штудировать стоящие миллионы долларов справочники по доказательной медицине и формуляры по рациональному использованию лекарственных средств.
Итак, метод доказательной медицины является паллиативным способом скрининга — просеивания — первичной научной медицинской информации, может хорошо применяться грамотным в любом смысле врачом, но ни в коей мере не является «рецептом» излечения, революцией в медицине. А ввиду ее крайней дороговизны к тому же может оказаться малоэффективной международной акцией, лишь еще более отвлекающей творческий научно-клинический и финансовый потенциал человечества от поисков и реализации истинно целительных методов в современной медицине.
Рациональная фармакотерапия
Сегодня уже во многих статьях, руководствах, формулярах четко прослеживается мысль о том, что лекарственная терапия во всем мире осуществляется нерационально, то есть, попросту говоря, неправильно. Так, в российском издании формуляра лекарственных средств можно прочесть: «Отмечается нерациональный подход к лечению: по данным ВОЗ, более 50 % всех лекарственных средств назначаются или распространяются нерационально, 50 % пациентов неправильно принимают их, треть населения земного шара не имеет доступа к жизненно важным средствам, а 10 % всех госпитализаций связано с побочными реакциями».
Можно было бы предположить, что, работает или нет идея «рациональной фармакотерапии», покажет время. Но, оказывается, время уже как будто показало. Ибо идея возникла в 1975 году, а первый «Примерный список основных лекарств ВОЗ» был опубликован в 1977 году! Знаменательный для меня год — вступление на поприще медицины. Этой идее столько же лет, сколько моей врачебной деятельности! Выходит, я работала уже во времена рациональной фармакологии, и все, что мы сегодня описываем как преступление ли, болезнь ли, заблуждение ли, но что-то глубоко неверное — современную фармакотерапию со всеми ее проблемами, уже 30 лет происходит на фоне «рациональной» направленности международных усилий и документов.
Более того, за эти 30 лет проблемы разрослись и дополнились новыми, связанными, в частности, с экономическими факторами: глобализацией ценностей, мировым рынком, расширением частного сектора в сфере медицинского образования, здравоохранения и фармации. На фоне нерационального применения лекарственных средств и неправильной направленности научного поиска сегодня имеется еще одна сложнейшая задача, которая заключается в коренном изменении клинических проявлений заболеваний и появлении множества новых.
Благодаря «мудрости» собственных решений проблем заболеваемости в XX веке сегодня человечество имеет их вдвое-втрое больше. Острых заболеваний, которые являются естественной реакцией организма и по которым мы научились различать отдельные нозологические формы, становится все меньше. Зато все больше становится «глухих, недоброжелательных, хронических, мрачных» ответов наших бедных организмов на ту жизнь, те условия, которые мы для них создали. Наверное, самое время перейти от дискретного подхода в медицине с дроблением самого человека и его болезней на части, части частей — к синтетическому, целостному видению человека и его общей патологии: эндоэкологического заболевания как универсального диагноза.
В вышеуказанном формуляре впервые четко приведено важное заключение: «Следует помнить, что пациент не всегда нуждается в лекарственной терапии. Очень часто улучшения состояния можно достичь изменением образа жизни и/или диеты, путем использования физиотерапии или упражнений, другими нефармакологическими методами лечения. При их назначении пациент должен получать четкие письменные инструкции». Наконец в справочнике по лекарственным средствам появилась мудрая рекомендация. Еще Фрэнсис Бэкон говорил: «Есть лекарства хуже болезни». И вот теперь это признано и мировым сообществом фармакотерапевтов!
Однако долго, боюсь, очень долго надо будет очищать человеческие мозги от приоритета, от лекарственной доминанты. Сегодня время альтернативы: язвенную болезнь можно вылечить коррекцией питания, прополисом, зверобойным маслом, а можно омепразолом, метронидазолом, мезимом и т. д. У каждого есть выбор (вполне в духе времени) — а там уж кто что выберет.
Во всяком случае шаг вперед, несомненно, сделан, ибо все рациональное лучше нерационального. Концепция основных лекарственных средств — это, конечно же, хорошо, воспитание врачей в духе не назначения лишнего — очень важно, если бы это могло противостоять другим факторам: рекламе, пропаганде, бизнесу. Но, к сожалению, время социального эксперимента как будто истекает. 30 лет — немалый срок, чтобы посмотреть, работает ли идея. Прошедшие годы убеждают, что нет. Идея «рациональной» фармакотерапии малоэффективна и не может стать средством преодоления кризиса. Вышедшая из-под контроля лекарственная медицина напоминает джинна, которого мы выпустили из бутылки и не в силах загнать обратно. Потребуется много усилий, чтобы переучить врачей, небрежно назначающих лекарства, и больных, небрежно их принимающих, чтобы сделать применение медикаментов очень четким и оправданным: в точном количестве, точно по показаниям, в минимальных сочетаниях, в минимально необходимые, максимально эффективные сроки. Времени на продолжение эксперимента нет, надо искать новые решения.
Заключение
Наше видение революции в медицине: семь шагов к новой модели
В первой части книги были отмечены минусы и просчеты концепции сбалансированного рационального питания как базиса современного образа жизни и основной причины заболеваний современного человечества. Были развенчаны 10 мифов этой концепции. Далее я постаралась показать на примере американского руководства и программы СИНДИ по питанию, какие произошли перемены в международных подходах к вопросам питания, насколько они революционны, где сделан теоретический прорыв и в чем они пока конформистски неполноценны, половинчаты.
Далее мною дана теоретическая и практическая база новой концепции питания. В основу положена парадигма адекватного питания академика А. М. Уголева. Затем приведены дополнительные основополагающие положения из индийской Аюрведы, японской макробиотики, натуропатической школы Шелтона, а также концепции целебного питания Г. С. Шаталовой. В итоге такого анализа предложены новая парадигма питания и две авторские пирамиды — ДН-пирамиды в дополнение к пищевой пирамиде ВОЗ.
Вторая часть книги была посвящена нерациональной фармакотерапии. Была рассмотрена теоретическая, базисная основа такого развития событий: брешь в концепции «ключ — замок», которая выявилась в свете теории функциональных блоков. То есть изначально теоретически неоправданно ожидание и невозможно создание идеального лекарства, не оказывающего токсического воздействия «мимо цели», в других органах и системах, не являющихся мишенью для данного препарата. Были рассмотрены и другие причины такого бесконтрольного развития столь опасного орудия в руках человека, как химическая терапия: область, прямо соседствующая с химическим оружием. Затем был проведен анализ двух очень современных концепций, которые призваны сегодня избавить медицину от накопленных в ней принципиальных проблем и стать в мировом масштабе средствами ее излечения: это доказательная медицина и рациональная фармакотерапия. Я попыталась показать, что это полумеры, но никак не революция в науке, не серьезный прорыв к новым высотам, не рецепт исцеления.
