Здесь мне хотелось бы сделать небольшое отступление и сказать: если в хваленой Америке творятся такие вещи, то что уж говорить о нашей бедной российской медицине? Кто из наших пациентов помнит, чтобы врач на приеме сразу принимался за лечение, а не начинал с направления на всевозможные анализы и обследования? Мы так привыкли к этому, что забыли о той простой истине, что главное дело врача — лечить больного, а не перекладывать ответственность на приборы и лаборатории. Об этой истине и напоминает нам доктор Мендельсон в своей книге. Рассказывая правду о врачах, он открывает то, что характерно для специалистов в любой стране. Поэтому вновь предоставим ему слово.
Лечащий врач должен лечить
Высока степень вероятности, что врач может использовать вас в своих собственных целях. Поэтому любого врача, занимающегося научной или преподавательской деятельностью, следует считать потенциально опасным. Я убежден, что лечащий врач должен лечить. А исследования и преподавание пусть оставит тем, кто называется исследователем или преподавателем. Когда врач пробует себя в чужой роли, он должен быть крайне осторожным. О пациенте и говорить нечего.
Скрытые побудительные мотивы, движущие врачом, жертвой которого вы можете стать, поистине зловещи. И самым опасным мотивом является необходимость регулярно пополнять ряды пациентов и поддерживать тем самым свой статус и материальный уровень.
Ежегодные медосмотры когда-то были рекомендованы тем, кто входит в группы риска (например, рабочим и проституткам). Сейчас многие врачи рекомендуют всем проходить медосмотр хотя бы раз в году. Однако за 50 лет регулярных медосмотров не было получено доказательства того, что люди, добросовестно проходящие эти осмотры, живут дольше или что они здоровее тех, кто вообще избегает врачей. Я бы даже сказал, что последние живут благополучнее, избегая определенного риска, связанного с медицинским вмешательством.
Ваша судьба в буквальном смысле находится в руках врача. Сам факт вашего появления в его кабинете означает, что вы не понимаете, как вы себя чувствуете, что с вами происходит, и что вы не против, чтобы врач решил это за вас. Итак, вы готовы пожертвовать драгоценной свободой — своей самоидентификацией. Если врач говорит, что вы больны — значит, вы больны. Если говорит, здоровы — значит, здоровы. Врач устанавливает границы нормального и ненормального, хорошего и плохого.
Не стоит доверять мнению врача. Многие врачи не в состоянии определить состояние вашего здоровья просто потому, что они изучали не здоровье, а болезни, потому что у них глаз приучен видеть признаки болезни, а не признаки здоровья. И еще потому, что они и понятия не имеют об относительной ценности признаков того и другого для одного человека; врачи всегда более склонны объявить вас больным, нежели здоровым.
Пока доктор держит ситуацию под контролем, он сужает и расширяет границы здоровья и болезни по своему усмотрению, в зависимости от своих намерений и интересов. Например, определяет высокое давление как находящееся выше пределов нормы или около верхней границы нормы. И лечит соответственно — при помощи сильнодействующих лекарств. Таким образом, болезнь охватывает большее или меньшее количество людей в зависимости от того, как ее определяет врач. Например, измерив рост 100 детей, он может утверждать, что двое крайних — самый высокий и самый низкий, или два процента от общего числа, не соответствуют норме и нуждаются в дальнейшем обследовании. Ничто не мешает врачу установить свои стандарты для анализов крови, мочи, для интерпретации электрокардиограмм так, что определенный процент людей, сгруппированных по тому или иному признаку, получит ярлык «возможны отклонения от нормы, необходимо дальнейшее обследование».
Врач находит болезнь там, где ее нет. В конце концов среди 100 детей, которым измерили рост, среди некоторого количества людей, сдавших анализ крови, мочи, сделавших электрокардиограмму, кто-то окажется на нижней и верхней границе нормы. И мало кто выдержит 30–40 различных обследований, не выйдя хотя бы по одному критерию из границ «статистической нормы», что может затем привести к целой череде потенциально вредных и инвалидизирующих медицинских процедур.
Глава 3
Как избегать ненужных осмотров?
Вы должны учитывать личный интерес врача — и опасаться его. Врачи почти всегда удостаиваются большего вознаграждения и признания за вмешательство, чем за невмешательство. Их учат, что лучше вмешаться и сделать что-нибудь, чем просто наблюдать, выжидать, надеяться на то, что пациенту станет лучше (или он уйдет к другому врачу). Важнейшим из моих «подрывных» советов студентам-медикам является такой: чтобы сдать экзамен, успешно окончить медицинский институт и при этом сохранить здоровые нервы, отвечая на тесты, всегда выбирайте ответ, который предусматривает наибольшую степень вмешательства, он наверняка будет правильный.
Если вы однажды поддались уговорам и отправились на медосмотр, ваш врач, возможно, истолкует малейшие отклонения от нормы — настоящие или вымышленные — как предвестники какого-нибудь серьезного заболевания, которые, конечно же, требуют серьезного профилактического вмешательства. Малейшее отклонение показателей сахара в крови может быть истолковано как преддиабетическое состояние, и вам вручат какое-нибудь лекарство. Или, например, врач обнаружит отклонение на кардиограмме, вызванное пролетавшим в тот момент самолетом, и решит, что у вас предынфарктное состояние. И вы уйдете домой с несколькими лекарствами для профилактики, которые не только будут бороться с вашим предынфарктным состоянием, но перевернут всю вашу жизнь вверх дном. У вас начнутся резкие перепады настроения и психического состояния, сопровождаемые помутнением зрения, спутанностью сознания, беспокойством, бредом, галлюцинациями, ступором, припадками и психозом.
Возможно, вам выпишут атромид С «для понижения уровня холестерина», который, не исключено, снизит ваш уровень холестерина, но также наградит вас одним или несколькими побочными эффектами, к которым относятся утомляемость, слабость, головная боль, головокружение, боль в мышцах, выпадение волос, сонливость, помутнение зрения, тремор, потливость, импотенция, снижение сексуального влечения, анемия, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, красная волчанка. Маловероятно, что врач зачитает вам весь этот список из инструкции к лекарству.
Но еще менее вероятно, что он укажет на абзац, обведенный черной рамкой: «На сегодняшний день не установлено, как лекарственное снижение холестерина сказывается на уровне заболеваемости или смертности от атеросклеротического поражения коронарных сосудов — положительно, отрицательно или не влияет никак. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо проводить исследования в течение нескольких лет».
Кто же станет принимать лекарство, прочитав такую инструкцию?
Пожалуй, самым распространенным поводом для профилактического лечения предвестников болезни является обнаружение у вас врачом небольшого повышения давления. Игнорируя то, что давление могло подняться временно от самого посещения медучреждения, доктор, скорее всего, выпишет вам какое-нибудь антигипертензивное лекарство. Облегчения оно принесет мало, зато даст чудесные побочные эффекты — от головной боли, сонливости, летаргии и тошноты до импотенции. В 1970 году исследовательская группа обнаружила, что коронарные лекарства дают слишком высокое число побочных эффектов, включая несмертельный инфаркт, легочную эмболию, и что эти нежелательные эффекты ничуть не перевешиваются тенденцией к снижению смертности.
Чем опасны медосмотры и профилактические проверки?
Во время Великой депрессии 1930-х годов врачи начали рекламировать медосмотры, утверждая их важность, по вполне понятным причинам. По тем же очевидным причинам стоматологи начали загонять людей в свои кабинеты для профилактической проверки.
Недавно я услышал заявление одной влиятельной стоматологической организации о том, что каждый ребенок должен начинать проходить проверки у стоматолога в 3 года, а в 7 лет — у ортодонта. Эти проверки не принесут пользы многим детям, но причинят вред большинству из них.
В данном случае вред наносится не только ртутью, которой загрязнены все стоматологические кабинеты, а также воздействием рентгена и фторированной воды, но и самой процедурой осмотра. Стоматолог переносит бактерии от больных зубов к здоровым на кончике острого инструмента, которым он проверяет зубы. Ортодонтия по сей день остается таинственной областью медицины, не наукой, а искусством, где не требуются доказательства. Мы знаем, что у многих людей возникают проблемы с деснами, если они когда-либо прибегали к помощи ортодонта. Мы также знаем, что многие из тех, кому рекомендовали обратиться к ортодонту и кто этого не сделал, впоследствии обнаружили, что их зубы сами стали ровными.
