Рис. 3.4. Образование тромба
Виды патологии в зависимости от причин могут быть разными:
● застойный тромбоз вызывается при наличии сдавления вен извне и препятствия току крови в просвете сосуда;
● воспалительный тромбоз развивается после инфекционных болезней, различных травм, в результате инъекций и аллергических реакций;
● гемостатический тромбоз возникает из-за нарушения свертывающих свойств крови, что имеет место при болезнях печени, нарушении обмена веществ, онкологических процессах.
По тому, как тромб связан со стенкой вены, различают следующие виды тромбоза:
● окклюзивный – просвет сосуда закрыт полностью, кровоток полностью отсутствует. Со временем тромб прирастает к стенке вены;
● пристеночный – часть тромба сращена со стенкой вены, но имеется просвет, через который осуществляется ток крови;
● флотирующий – при этом виде тромб может достигать 20 см в длину, в стенке сосуда он колеблется от того, что движется кровь. Проникая в более мелкий сосуд, такой тромб может вызвать его окклюзию;
● смешанный – тромб может пойти как в восходящий, так и в нисходящий сегмент сосуда;
● мультифокальный – тромбы образуются одновременно в различных местах организма.
Факторы риска. Таких факторов несколько, и каждый из них (или их совокупность) может быть решающим. В том или ином виде на возникновение тромбов влияют:
● преклонный возраст;
● беременность и роды (особенно возрастает риск после кесарева сечения);
● сложные переломы, обширные полостные операции и операции на суставах;
● избыточный вес;
● длительные перелеты и поездки;
● табакокурение;
● прием некоторых лекарственных препаратов, влияющих на свертывающую систему крови.
Как уже говорилось, условия для развития тромбоза глубоких вен создаются при длительном вынужденном постельном режиме, поскольку замедляется кровоток, отсутствует адекватное мышечное сокращение, в результате чего нарушается обратный ток крови к сердцу. Тромбозу глубоких вен могут быть подвержены даже здоровые молодые люди, которые вынуждены в течение длительного времени стоять или сидеть, например при работе за компьютером, частых длительных авиаперелетах или поездках на автомобиле.
Симптомы тромбоза и его диагностика
Явными признаками тромбоза глубоких вен могут быть сильная отечность и изменение цвета кожи в месте тромба; косвенными – небольшие отеки на ногах, периодические боли в икроножных мышцах, покраснение, чувство жара или тяжести в нижних конечностях. В зависимости от локализации венозного тромбоза может отекать лодыжка, голень или все бедро. Хотя бывает так, что тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается и без явных симптомов венозной недостаточности, приводя сразу к осложнениям, при которых не исключен внезапный летальный исход. При этом чем выше поднимается тромбоз, тем выше вероятность отрыва тромба. Вот почему, чтобы выявить болезнь, необходимо своевременно обратиться к доктору, который назначит необходимые обследования. Для всесторонней диагностики используются следующие методики.
Ультразвуковое доплеровское исследование, а также дуплексное сканирование. Ультразвуковые методы исследования, которые позволяют определить подвижность и протяженность тромба, оценить степень сужения вен, характер прикрепления кровяного сгустка к стенке вены, позволяют наблюдать движения верхней части тромба в такт дыханию. Метод определяет скорость кровотока и состояние клапанов.
Флебография. Точный способ определения присутствия тромба в вене, имеет решающее значение для оценки флотирующих тромбов, прикрепленных верхушкой к стенке сосуда.
Радионуклидное исследование. В вену вводят радиоактивное вещество; на тромбоз указывает отсутствие участков контрастирования, расширение глубоких вен.
Магнитно-резонансная флебография. Видны дефекты наполнения вены и тромбированные участки, на которых сигнал отсутствует.
Импедансная плетизмография. Характер кровенаполнения вен определяется по изменению электрического сопротивления тканей.
Анализ крови позволяет установить свертываемость крови.
При выявлении тромбоза глубоких вен лечение необходимо начать незамедлительно. Можно его проводить как амбулаторно, так и в стационаре – все зависит от тяжести и стадии заболевания. Обычно используют консервативное, значительно реже – оперативное лечение. При неполноценном лечении тромбоза глубоких вен почти у 50 % больных может возникнуть эмболия легочных артерий в течение трех месяцев. Адекватное лечение острых тромбозов антикоагулянтами уменьшает риск распространения тромба и эмболии легочной артерии до 5 % и меньше.
Для большинства больных методом выбора в лечении тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии является одноразовое внутривенное введение 5000 ЕД гепарина с последующим внутривенным капельным (или с помощью инфузомата) введением гепарина. В общей сложности для адекватной гепаринотерапии за сутки вводят до 30 000–40 000 ЕД, чтобы увеличить активированное частичное тромбопластиновое время в 1,5 раза и более от исходного уровня. При этих условиях риск рецидива тромбоза глубоких вен уменьшается до 2 % и менее.
Внутривенную гепаринотерапию в таком объеме продолжают 7–10 дней. В течение последних 4–5 дней этого периода добавляют непрямые антикоагулянты на срок до 3 месяцев. Вместо обычного гепарина в этой схеме лечения может быть использован низкомолекулярный гепарин, который вводят подкожно 1–2 раза в сутки. Высокая эффективность этого метода лечения подтверждена многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями в ряде медицинских центров.
Комплексное консервативное лечение сочетают с ранней активизацией больных. Ножной конец кровати целесообразно приподнять под углом 15–20°. Постельный режим показан пациентам только в начальной стадии заболевания при наличии болей и отека пораженной конечности. После ослабления болей и уменьшения отека целесообразно назначить комплекс специальных гимнастических упражнений, улучшающих венозной отток. Занятия проводят под контролем методиста лечебной физкультуры.
Вопрос об активизации больных с повышенным риском развития тромбоэмболии следует решать крайне осторожно. К этой группе относят пациентов с предшествующими эмболическими осложнениями, с изолированным тромбозом бедренно-подколенного сегмента справа, а также лиц с илеофеморальным венозным тромбозом.
Тромбэктомия из глубоких вен с помощью катетера Фогарти находит ограниченное применение в связи с большой частотой повторных тромбозов и тромбоэмболии. Применение ее возможно лишь в первое время после возникновения тромбоза, пока не произошла плотная фиксация тромба к стенкам вены (рис. 3.5).
Тромбоз магистральных вен чаще носит восходящий характер. Он берет начало в венах голени, из которых удалить тромб невозможно. Поэтому после тромбэктомии из крупных вен часто развиваются ранние послеоперационные ретромбозы.
Рис. 3.5. Хирургическое лечение тромбоза
С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в нижней полой вене ранее устанавливают самофиксирующиеся кава-фильтры, имеющие форму зонтика с отверстиями для прохождения крови. Фильтр устанавливают в инфраренальном сегменте нижней полой вены путем чрескожного введения специального устройства, в котором кава-фильтр находится в свернутом состоянии. Проводник вместе с кава-фильтром может быть введен через яремную вену или бедренную вену контралатеральной стороны.
Противоэмболическая функция фильтра может быть нарушена скоплением фрагментов тромба в отверстиях фильтра или вследствие отрыва верхушки тромба, способного вызвать окклюзию нижней полой вены ниже кава-фильтра. Разрастания тромба выше фильтра не наблюдается, вследствие того что мощный кровоток из почечных вен не дает образоваться тромбу над фильтром.
При невозможности имплантации кава-фильтра по показаниям производят пликацию нижней полой вены. При этой процедуре ниже почечных вен стенка полой вены прошивается редко расположенными металлическими скрепками или специальным устройством. Показания к пликации или установке кава-фильтра в настоящее время ограничены в связи с опасностью тромбоза полой вены ниже фильтра. Установка кава-фильтров более оправдана для профилактики повторных эмболий ветвей легочной артерии и при флотирующем тромбе, создающем реальную угрозу массивной ТЭЛА.
