• гинекологическое исследование;
• исследование у проктолога с целью выявления язвенного колита, геморроя или опухоли прямой кишки.
Уточнение диагноза
Для правильного определения схемы лечения необходимо отделить железодефицитную анемию от других гипохромных анемий, которые вызываются совершенно иными причинами. К ним относится достаточно большое количество патологических состояний, вызванных нарушениями процессов образования гемоглобина. Ими могут быть анемии при свинцовом отравлении или при врожденных нарушениях образования порфиринов, а также болезнь, названная талассемией. Гипохромные анемии отличаются от железодефицитных тем, что протекают, несмотря на высокую концентрацию ионов железа в крови. При этом полностью сохранены его запасы в депо, которые не расходуются для образования гемма. Поэтому симптомы тканевого дефицита железа при этих заболеваниях присутствовать не могут.
Следующим шагом в дифференциальной диагностике железодефицитной анемии служит выявление причин болезни. Как правило, в возникновении дефицита железа в большинстве случаев повинна хроническая кровопотеря.
Существующие в гематологии методики позволяют выявить скрытые кровопотери в большинстве случаев заболевания железодефицитной анемией с изначально неясным происхождением, например идиопатическая железодефицитная анемия. Для дифференциальной диагностики используются:
• методы определения физиологических потерь крови у менструирующих женщин;
• исследования, позволяющие исключить фибромиому матки;
• рентгенографические исследования желудка и кишечника;
• ирригоскопия, гастроскопия, колоно– и ректороманоскопия, которые проводят даже при наличии частых носовых кровотечений, полименореи и других болезненных состояниях, связанных с потерей крови, исключительно потому, что кровотечения из пищеварительного тракта являются ведущей причиной развития железодефицитной анемии у мужчин и даже у неменструирующих женщин, часто имея скрытый характер;
• лабораторные методы исследования крови, костного мозга и определение показателей обмена железа в организме. Например, выявить кровотечение в пищеварительном тракте и указать его причину и источник весьма непросто, отчасти врачу может помочь подсчет количества ретикулоцитов. Признак кровотечения – это рост числа ретикулоцитов, который отсутствует при железодефицитной анемии другого происхождения;
• иногда при доказанной кровопотере из желудочно-кишечной системы врачам никак не удается выявить источник кровотечения. В таких случаях они считают целесообразным провести диагностическую лапароскопию – малое хирургическое вмешательство, позволяющее визуально, глазом, рассмотреть то, что происходит непосредственно в брюшной полости.
Как лечиться будем?
Установив причину железодефицитной анемии, врачу необходимо составить индивидуальную схему лечения таким образом, чтобы как можно скорее устранить первопричину развития малокровия у больного. Собственно же лечение железодефицитной анемии заключается в ликвидации дефицита железа в организме.
Предпочтение отдается лекарственным препаратам для приема внутрь перед внутривенным или внутримышечным их введением. Определение схемы такого лечения – прерогатива лечащего врача. Но все же стоит сказать о том, что для приема внутрь ранее применяли восстановленное железо в дозе 1 г три раза в сутки, однако его применению сопутствовали диспепсические расстройства и его плохо переносили больные. Реже вызывают диспепсические расстройства и хорошо всасываются из пищеварительного канала сульфат железа и лактат железа, которые можно применять в дозах 0,5—1 г три раза в сутки. Выпускают таблетки, содержащие соли железа, – гемостимулин (1 таблетка три раза в сутки) и феррокаль (2—4 таблетки три раза в сутки). К препаратам железа, содержащим его комплексные соединения, относятся ферроцерон ( 0,3 г три раза в сутки) и ферамид ( 0,1 г три раза в сутки). Эффективны в лечении железодефицитной анемии препараты железа зарубежного производства – ферроплекс, конферон, сорбифер и другие. Для лучшей переносимости указанные препараты нужно принимать после еды, а для улучшения всасывания – совместно с аскорбиновой кислотой. Внутрь препараты железа принимают в течение всего терапевтического периода вплоть до нормализации содержания гемоглобина в крови, а затем врачи могут назначить для приема в течение двух-трех месяцев их пониженные дозы. Это практикуется для создания запасов железа в кровяных депо.
В случаях когда кровотечения продолжаются, необходимо с профилактическими целями проводить до пяти-шести одномесячных курсов лечения железосодержащими препаратами в год.
В специальной литературе часто высказывается мнение о том, что применение витаминов группы В в данном случае нецелесообразно. Однако железодефицитные анемии беременных, анемии после оперативных вмешательств на пищеварительном тракте отличаются дефицитом не только железа, но и различных витаминов. В таком случае витаминотерапия обязательна.
Больным железодефицитной анемией переливание крови (трансфузионную терапию) врачи проводят исключительно по жизненным показаниям. Например, перед родами или при необходимости срочного хирургического вмешательства. И цель переливания крови в подобных ситуациях иная: врачи добиваются не повышения гемоглобина в крови, а быстрого улучшения общего самочувствия и состояния больного перед предстоящим испытанием.
Как лечебные мероприятия должны рассматриваться и рекомендации по усиленной диете больного малокровием. Настоятельно рекомендуются к употреблению в пищу мясо и продукты, из него изготовленные, говяжья печенка, бобы, соя, петрушка, изюм, горох, шпинат, чернослив, гранаты, рис, хлеб, греча. Подробно о питании «худосочных» больных будет рассказано ниже.
После выписки из стационара все без исключения больные железодефицитной анемией подлежат диспансерному учету. Врачебное наблюдение в диспансере включает в себя своевременную диагностику и лечение заболеваний, способствующих образованию дефицита железа, не менее двух-четырех раз в год взятие крови на анализы с определением картины крови и уровня железа в сыворотке крови, профилактический прием препаратов железа для поддержки его запасов в организме на стабильном уровне, наблюдение за беременными, детьми до года, подростками, женщинами с обильными менструациями, фибромиомой матки, за теми, кто подвергся обширному хирургическому вмешательству на кишечнике, а также за постоянными донорами крови.
Для предупреждения развития скрытого дефицита железа у людей, отнесенных к группе риска, рекомендуется один-два месяца в году принимать железосодержащие препараты. Прием препаратов железа с профилактической целью показан людям, больным хронической неустранимой кровопотерей. Беременным следует проводить полугодичные курсы так называемого восполнения. Курс восполнения состоит в приеме 100 мг железа и 300 мкг фолиевой кислоты в сутки. Такое ежедневное поступление этих веществ в организм исключает анемию у беременных. Для предупреждения наступления железодефицитной анемии у доноров установлен максимальный объем кровосдачи в год: он не должен быть больше 800—1200 мл крови у мужчин и 400—800 мл у женщин.
Анемию легче предупредить, чем лечить, и позднее мы еще поговорим об этом. Завершить же главу о железодефицитных анемиях логично более подробным рассказом о постгеморрагической анемии в силу ее чрезмерной распространенности среди россиян. Подобные состояния развиваются в силу массированных потерь крови, причем не столь важно, куда изливается кровь – наружу или во внутренние полости тела. Важен только факт снижения общего объема крови в теле человека, что уже само по себе способно привести к нехватке кислорода в тканях и развитию тканевой гипоксии. Тяжесть клинической картины развивающегося малокровия прямо зависит от скорости потери крови. Поэтому принято выделять острую и хроническую постгеморрагические анемии.
Острые постгеморрагические анемии
Такие анемии развиваются вследствие травм, сопровождающихся нарушением целостности кровеносных сосудов, кровотечений из внутренних органов, чаще – при поражении желудочно-кишечного тракта, матки, легких, полостей сердца, после острой кровопотери при осложнениях беременности и родов. Чем крупнее калибр пораженного сосуда и чем ближе к сердцу он расположен, тем опаснее для жизни кровотечение. Так, при разрыве дуги аорты достаточно потерять менее 1 л крови, чтобы наступила смерть в связи с резким падением артериального давления и дефицитом наполнения полостей сердца. Смерть в таких случаях наступает прежде, чем происходит обескровливание органов. При кровотечениях из сосудов мелкого калибра смерть обычно наступает при потере более половины общего количества крови. Если кровотечение оказалось не смертельным, то кровопотеря впоследствии возмещается благодаря регенераторным процессам в костном мозге.
