Поступившие в печень свободные жирные кислоты слабо превращаются и недоокисляются. Потому и происходит процесс накопления недоокисленных жировых компонентов, которые мы и называем кетоновыми телами. Мы не станем вдаваться в подробности химических превращений, лишь отметим, что в отсутствие инсулина недопоступление глюкозы в процесс тканевого обмена приводит к накоплению недоокисленных продуктов жирового обмена. Это способствует также резкой активизации глюконеогенеза при сахарном диабете.
Усиленный кетогенез может происходить и в нормальном организме при всех состояниях, когда уменьшается использование глюкозы и усиливается глюконеогенез.
Кетонурия. В нормальных условиях обмена с мочой за сутки выделяется не более 10–30 мг кетоновых тел, которые не улавливаются обычными методами исследования. При сахарном диабете их количество может повыситься до 40 г, а в тяжелых случаях даже до 140 г. Появление ацетонурии указывает на выраженные обменные нарушения и является бесспорным показателем декомпенсации диабета.
При нормальном содержании кетоновых тел в крови они могут полностью реабсорбироваться в почечных канальцах или утилизироваться, как и глюкоза. При увеличении их концентрации в первичной моче, что бывает при гиперкетонемии, реабсорбция оказывается неполной. Иногда, особенно при диабетической коме, несмотря на высокую концентрацию кетоновых тел в крови, их количество в моче бывает весьма незначительным, что связано с ослабленной фильтрацией мочи почками. При голодании также усиливается выделение кетоновых тел с мочой, такое же наблюдается и при истощении (кахексии), у лихорадящих больных, у некоторых беременных.
Если сахарный диабет сопровождается истощением или голоданием, также чаще наблюдается кетонемия и кетонурия.
Гиперазотемия. При некомпенсированном сахарном диабете может происходить накопление азотистых соединений в результате избыточного катаболизма (распада) белковых тканей. Уровень азотемии может достигать 50–60 мг% и больше. Остаточный азот образуется в печени в процессе дезаминирования аминокислот, образования аммиака и мочевины и поступления их в кровь. Избыточное количество небелкового азота обычно удаляется почками. Однако клубочковая фильтрация продуктов азотистого распада резко снижается у длительно болеющих диабетом в связи с развитием диабетической нефропатии.
Гиперазотурия. При нормальном обмене и нормальном составе пищи здоровые люди выделяют за сутки 25–30 г мочевины, 0,7 г мочевой кислоты, 1,5 г креатинина, 1 г аммиака, 0,7 г гиппуровой кислоты. При сахарном диабете, особенно при тяжелых формах его, сопровождающихся кетонурией, увеличивается выделение с мочой продуктов распада белков и нуклеиновых кислот. У нелеченых больных диабетом при интенсивном превращении белков в углеводы при глюконеогенезе, а также при интенсивном токсическом распаде белков возникающая гиперазотемия приводит к гиперазотурии, к увеличению выделения с мочой небелкового азота. В моче больных диабетом количество азота увеличивается особенно интенсивно при значительной гиперкетонемии и кетонурии. В почках таких больных образуется значительное количество аммиака из глутамина. Часть аммиака нейтрализует кетоновые тела и вместе с ними выделяется с мочой.
При высокой концентрации в крови кетоновых тел больные диабетом выделяют аммиака в 5-10 раз больше, чем здоровые.
Полиурия — это повышенное выделение мочи. В норме здоровый человек при приеме обыкновенной пищи и нормальном приеме воды выделяет за сутки 1500–2000 мл мочи. При сахарном диабете выделение мочи повышается до 3-10 л и больше.
Полидипсия — это повышенное потребление жидкости. Увеличенная жажда при сахарном диабете связана с интенсивным обезвоживанием организма, угнетением функций слюнных желез, сухостью слизистой оболочки полости рта и глотки, повышением концентрации в крови хлористого натрия, мочевины, глюкозы. При повышении уровня глюкозы в крови часть глюкозы поступает в мочу, повышая осмотическое давление в канальцах почек, что затрудняет обратное всасывание жидкости из них в организм, а ведь 97–99 % воды из первичной мочи всасывается в канальцах почек обратно в кровь.
Каждый грамм глюкозы, выделенной с мочой, дает возможность вывести 10–15 мл воды. Именно этот механизм определяет формирование симптома полиурии, что еще больше обезвоживает ткани, стимулируя рефлекс жажды.
Таким образом, жажда у больных сахарным диабетом является компенсаторным механизмом. Ограничивать себя в приеме жидкости больному сахарным диабетом ни в коем случае нельзя, иначе это будет способствовать нарастанию обезвоживания, ухудшению состояния больного.
Полифагия — это повышенный аппетит. Аппетит связан с функциями отдела головного мозга — гипоталамуса. Раздражение его бокового ядра повышает аппетит, а разрушение вызывает фатальную анорексию (отсутствие аппетита). Повышение аппетита при диабете, по-видимому, связано с ослабленной утилизацией глюкозы. Кроме того, у больных сахарным диабетом, не получающих инсулина* происходит усиленное превращение белков и жиров в углеводы, значительная часть которых выделяется из организма.
Больные, страдающие сахарным диабетом средней тяжести и особенно в тяжелой форме, не пользующиеся инсулином, сильно теряют в весе вследствие обезвоживания, усиленной мобилизации жиров, превращения белков в глюкозу и выделения ее с мочой. Распад тканей значительно превышает скорость их восстановления.
Рациональное лечение сахарного диабета диетой и сахароснижающими препаратами предупреждает усиленный распад тканей, обеспечивает их нормальное восстановление, поэтому после открытия инсулина истощенные больные встречаются лишь при несвоевременном диагнозе и нерациональном лечении. Вес больных сахарным диабетом часто может падать не только в результате полиурии с глюкозурией, но и потому, что они не всегда получают пищу в соответствии с энергетическими тратами их организма. У больных легким диабетом и у получающих инсулин с рациональной диетой чаще, чем у больных диабетом средней тяжести и тяжелым, сохраняется нормальный вес.
У больных пожилого возраста вес часто превышает нормальный — так называемый диабет тучных, причем у большинства их избыточный вес предшествует развитию диабета и способствует его развитию, а у части больных вес тела нарастает после появления и развития диабета. Возрастать все может по разным причинам. Некоторые больные, получая сахароснижающие препараты, потребляют большое количество пищи и избегают физических нагрузок.
Иные больные пожилого возраста могут иметь повышенную чувствительность к физиологическим раздражителям рецепторов бета-клеток, что ведет к усиленному выделению инсулина. При недостаточной физической нагрузке и увеличенном приеме пищи у них усиливается образование и отложение жира.
У третьей категории больных, у которых сахарный диабет связан с усиленной секрецией контринсулярных гормонов и развитием гипергликемии, вторично усиливается секреция инсулина, и если они получают избыточное количество пищи, у них усиленно откладывается жир. Может быть и такая особенность обмена: понижается реакция мышц на инсулин и развивается гипергликемия, которая увеличивает секрецию инсулина, а последний усиливает липогенез.
Однако во всех вариантах ожирения при диабете большую роль играют переедание и гипокинезия.
У детей всегда сахарный диабет является инсулинзависимым (1-й тип). Даже если сахарный диабет по генетическому типу относится к инсулиннезависимому (2-й тип), то все равно он протекает как инсулинзависимый в связи с быстрым истощением бета-клеток поджелудочной железы, с повышенной потребностью в инсулине растущего организма, высоким уровнем обменных процессов.
Сахарный диабет у детей развертывается остро. От первых симптомов заболевания, таких, как жажда, частое мочеиспускание, до тяжелого состояния, нередко до кетоацидоза и комы, при несвоевременной диагностике и лечении проходит несколько недель.
Если в семье есть больные сахарным диабетом, а ребенок часто и много пьет воду, молоко, чай, у него учащенное мочеиспускание, особенно ночью, нередко отмечается ночное недержание мочи, прогрессирующе происходит исхудание, несмотря на хороший уровень питания, необходимо немедленно обследовать ребенка на наличие сахарного диабета.
Должны настораживать симптомы такого характера и сочетания: жажда, боли в животе, тошнота и рвота. После определения сахарного диабета у детей им следует сразу же назначить инсулин. Состояние ребенка после начала инсулинотерапии быстро нормализуется. Доза инсулина также быстро идет на убыль, достигая иногда 2–4 ЕД в сутки.
