нужно разобраться до переноса эмбрионов. Сегодня в каждой репродуктивной клинике делают:
гистеросальпингографию (исследуют маточные трубы),
гистероскопию (смотрят стенки матки),
пайпель-биопсию эндометрия (берут ткань эндометрия для гистологии), а также удаляют
полипы.
Все исследования очень дорогие; имущественный ценз – маркер репродуктологии. Я знакома с людьми, доведенными до кредитов, нищеты и отчаяния. Моя соседка рыдала над предложением врача убрать очередной полип за пятьдесят тысяч рублей; в итоге сделала операцию в государственной клинике. Удаление полипа – простейшая операция; случаи посложнее бесплатной российской медицине не по плечу, да и подставлять его ей не хочется. Хуже, если диагноз неочевиден. Доискиваться до причин вроде низкой свертываемости крови все будут сами. Репродуктолог не бросит спасательного круга за пределы вверенной ему территории; диагностика утопающего в неведении – в его собственных руках.
Вторая причина – в так называемом имплантационном окне, точнее, в него непопадании. Успешный перенос зависит от состояния эндометрия – слизистого слоя матки. Имплантационное окно – период готовности этого слоя принять эмбрион (врачи употребляют слово «рецептивность») – всего несколько дней, обычно 19–21-й день менструации или 6–8-е сутки после овуляции. Однако бывает, что «окно» сдвигается – причины могут быть разными. Постучавшись в «окно» и не попав, эмбрион с наступлением месячных покидает матку. Для контрол-фриков, которые хотят подстраховать врача, есть дополнительные тесты.
Пас мимо «окна» – не единственный промах, который может допустить врач. Репродуктологи, как и пилоты, тоже люди – могут промазать с пункциями: овуляция случилась и забирать уже нечего. Против таких врачебных ошибок пациенты бессильны, доказать их почти невозможно. Об ошибках эмбриологов не хочется думать вовсе. Медицинский антрополог Виола Хёрбст цитирует Артура, эмбриолога клиники в Уганде (если думаете, что Россия сильно впереди, – думаете неправильно). Он перечисляет три главные оплошности лаборанта: уронить чашку Петри, пересадить яйцеклетки не той пациентке или «смешать цвета», оплодотворить яйцеклетки спермой человека другой расы [34].
В 1990-е, когда над новыми репродуктивными технологиями из-за их необычности было еще принято хихикать в кулачок, вышли две комедии, «Сделано в Америке» (1993) и «Леон-свиновод» (1992). В обеих комический эффект достигается за счет путаницы пробирок. В первой Сара Мэтьюз, ее играет Вупи Голдберг, заказывала «черного, умного и не слишком высокого» донора. Когда же ее дочь Сара находит биологического отца, им оказывается глупый, высоченный и белый рекламный агент компании «Джексон Моторс». «Мама, я нашла своего отца, он придурок. Но ты еще не слышала самого плохого, он – белый». Во втором фильме еще хуже обстоят дела у Леона Геллера, младшего сына из большой и очень консервативной еврейской семьи, живущей в Лондоне: из-за путаницы пробирок, допущенной по вине сотрудницы клиники, его отцом оказывается не еврейский бизнесмен Cидни Геллер, а фермер Брайан Чедвик из Йоркшир-Дейлс, пасущий «нечистых» свиней. Обе комедии полны расистских шуток про евреев и чернокожих, шутить которые сегодня разрешается только им самим.
Наконец, третья, самая распространенная причина неудачного трансфера – эмбрион с неправильным набором хромосом. На вид «больной» не будет отличаться от «здорового». Он будет так же бодро делиться в чашке Петри, так же получит статус класса А (эмбрионы классифицируются в зависимости от скорости их деления), так же переживет пятые сутки и станет бластоцистой. В лучшем случае этот эмбрион не прикрепится, в худшем – даст беременность, которая замрет или прервется.
Для определения качества эмбриона существует ПГД, или предимплантационная генетическая диагностика. На пятые сутки эмбриолог берет несколько клеток, окружающих эмбрион, – это так называемые трофэктодермы, генетически идентичные самому эмбриону. Процедура считается безопасной для эмбриона и стоит примерно 50 тысяч рублей. Считается, что эмбрион, признанный «качественным», даст беременность с вероятностью 90 %.
Слух, что ПГД может повредить эмбриону, недостоверен. Его опровергает Рене Фридман: «Это раньше материал на анализ брали на второй-третий день развития эмбриона – тогда, действительно, бывали случаи, когда эмбрионы повреждались. Сейчас диагностику делают на пятые-шестые сутки. Повредить эмбрион невозможно».
«Неправильный» хромосомный набор репродуктологи объясняют возрастом. Один из главных мифов ЭКО – что процедура отменила «биологический возраст материнства» – опровергнут исследованиями и статистикой. Даже если укол ботокса спас вас от старости, в репродуктивных клиниках вы встретитесь с датой настоящего, паспортного рождения.
Елена Мартышкина, кандидат медицинских наук, репродуктолог московской клиники «МирА», называет возраст, считающийся идеальным для зачатия по биологическим показателям, – от 19 до 24 лет: «Неслучайно в СССР всем, кто рожал после 26, писали в карте „старая первородящая“. Первые „пики“ ФСГ идут с 27 лет. Начинает быстро тратиться овариальный аппарат, снижается качество яйцеклеток. Фертильность женщины в 35 лет будет в два раза ниже, чем до 35 лет. После 42 лет из десяти эмбрионов нормальным будет только один. В 45 лет все яйцеклетки будут анеуплоидными, то есть будут содержать неправильный хромосомный набор. Случаи самостоятельной беременности после сорока пяти – единичные, это женщины, которые всю свою жизнь легко и часто беременели» [35]. Самой старшей пациентке Мартышкиной, забеременевшей на собственных яйцеклетках, – 44 года.
Профессор Рене Фридман сокращает женское репродуктивное время еще больше: «В 43 года женщине имеет смысл прекращать делать пункции и оплодотворять собственные яйцеклетки. Это покажется странным, но между клетками 41-летней и 43-летней женщины есть огромная разница. Шанс забеременеть в сорок – 10–15 %. После 43 лет беременность наступает только в 2 % случаев».
Репродуктология беспощадна: возрастной ценз действует пожестче имущественного, десяток лет не возьмешь в кредит. В 38 мне уже отказывают в ЭКО по ОМС – государство оценивает мои шансы как низкие и не хочет потратить деньги зря. В репродуктивных клиниках отношения с возрастом выстроены по следующей схеме: пациентке «тридцать пять плюс» диагноз «бесплодие первой степени» проставят автоматом, как зачет отличнице. Сорокапятилетней откажутся делать пункцию, отправив на донорскую программу.
Многие отказываются становиться на счетчик. «Я запросто забеременею, если захочу», – говорят мне знакомые за сорок, а иногда и под пятьдесят, уверенные в себе и своих яйцеклетках назло цифрам, врачам и анализам. Неосведомленность относительно конца репродуктивного возраста – чуть ли не главная из причин бесплодия. Больше всех пострадали те, чьим приоритетом было собственное развитие, откладывающие родительство до востребования. Ведь даже если их и запугивали «тикающими часиками», ни злые мачехи, ни добрые феи-крестные не уточняли, когда именно карета превратится в тыкву; вооружать девочек элементарным набором знаний о репродуктивных возможностях не было принято ни дома, ни в школах.
«Во Франции женщины каждые два года получают письма от соцзащиты с предложениями пройти обследование на рак груди, – говорит Фридман, – в пятидесятилетнем возрасте мужчин и женщин также приглашают обследоваться на рак желудка. При этом не очень понятно, почему мы не информируем женщин, когда им исполняется 32 года, что их фертильность с каждым годом снижается?»
«Было бы логично рассказывать о репродуктивном возрасте в школах, – вторит ему Мартышкина, – но, к сожалению, учителя не видят в ребенке будущего родителя. Общество изменилось. Никто не выходит замуж в двадцать лет. Все учатся, делают
