Для женщины с наступившей менопаузой, с высокой степенью риска остеопороза гормонозаместительная терапия может быть выбрана в качестве терапевтического метода. Если спустя 5—10 лет от начала лечения принято решение его прекратить, а риск остеопороза остается, то назначают бисфосфонаты.
Если женщина отказывается от гормональной терапии, так как ее беспокоит риск развития злокачественной опухоли молочной железы или по другим причинам, то вполне может быть проведено лечение бисфосфонатами.
КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН DАдекватное потребление кальция с пищей способствует поддержанию достаточной плотности костной ткани (табл. 2). Кроме того, кальций усиливает положительное влияние эстрогенов на кости. Хотя теоретически кальций и витамин D поступают в организм с пищей, опыт показывает, что обычно достигнуть необходимой нормы таким путем не получается. У пожилых людей состояние усугубляется значительным снижением всасываемости полезных веществ в кишечнике. Как мы уже знаем, организм реагирует на это повышением выработки гормона паращитовидной железы и активизацией клеток – разрушителей костной ткани. Только принимая кальций, можно снизить потерю костной массы от 2 до 4 % в год, предотвратить переломы костей. Мы говорим о старшей возрастной группе. Пока мало работ о назначении препаратов кальция в молодом возрасте, поэтому рассмотрим этот вопрос несколько позже.
Один из самых распространенных источников кальция – молоко и молочные продукты. При их недостаточном потреблении с пищей следует принимать препараты кальция, который оказывает на организм тоже воздействие, что и пищевые источники кальция.
Таблица 2
Нормы потребления кальция у представителей различного пола и возраста [1]
Известно, что у женщин в поздней постменопаузе с низким потреблением пищевого кальция прием солей кальция предотвращает потерю костной ткани в позвоночнике, шейке бедра и предплечье. Кроме того, показано, что ежедневный прием уже 600 мг кальция в течение 4 лет уменьшает риск развития переломов позвонков у пожилых женщин, особенно при наличии подобных переломов ранее. Соли кальция безопасны и хорошо переносятся. Для улучшения всасывания и предупреждения мочекаменной болезни препараты кальция следует принимать во время или после еды. Самый распространенный побочный эффект – метеоризм и запор. Эти проблемы чаще встречаются при приеме карбоната и реже – при применении цитрата. При нормальной функции почек потребление кальция в дозе до 2500 мг не способствует превышению ее уровня в крови и камнеобразованию. Вместе с тем пациентам с мочекаменной болезнью лечение препаратами кальция следует назначать с осторожностью. Противопоказанием для применения препаратов кальция является повышенное выделение кальция с мочой (гиперкальциурия). Большинству женщин и мужчин добавки кальция и витамина D могут безопасно назначаться на неопределенный срок.
Очень важно, что эта группа медикаментов позволяет увеличить подвижность больных и ускорить процесс заживления переломов. Даже при коротком курсе лечения снижается риск повреждения позвонков и развития переломов конечностей, поскольку механизм их действия направлен на снижение потери костной ткани за счет подавления активности остеокластов – разрушителей костной ткани. Исследования показали, что у больных остеопорозом, лечившихся препаратами кальция, частота новых переломов снижается почти на 60 %.
Препараты кальция комбинируются с другими лекарственными веществами. Выпускаются они в соединении с различными солями: карбонат, трифосфат, глюконат, цитрат и глюкобионат кальция. Рекомендуемую суточную дозу ( 1000–1500 мг ) необходимо разделить на три приема для улучшения его всасывания в кишечнике. Вопрос о назначении кальция решается в зависимости от организации питания. Ведь считается, что мы удовлетворяем потребность в минерале, если ежедневно выпиваем 0,5 литра молока (750 мг кальция) и включаем в рацион также молокопродукты и пищу, богатую кальцием. Непереносимость препаратов кальция встречается редко (тошнота, понос). В таких случаях помогает смена препаратов.
Таблица 3
Содержание элементарного кальция в его солях
В настоящее время ведется активный поиск средств, улучшающих снабжение организма кальцием и элементами костной белковой матрицы. Одним из них является оссеингидроксиапатитный комплекс (остеогенон, оссеопан), который представляет собой экстракт из кости животных. Некоторые авторы отмечают, что он вызывает меньше побочных эффектов, чем соли кальция, и эффективнее предотвращает костные потери. Имеются исследования, свидетельствующие о положительном влиянии остеогенона на боли в спине, показатели костной резорбции и МПКТ в лучевой кости у лиц, получающих лечение по поводу хронического активного гепатита или ревматических заболеваний. Необходимо отметить хорошую переносимость остеогенона, что позволяет комбинировать его с другими препаратами (эстрогенами, кальцитонином, препаратами фтора, бисфосфонатами). Эффективная доза препарата 2–4 таблетки в день.
О важности витамина D для нормального строительства костного скелета хорошо известно. С одной стороны, он способствует лучшему усвоению кальция в кишечнике, с другой – действует непосредственно на клетки, участвующие в костном обмене.
С возрастом заметно ухудшается его обмен в организме, ослабевает функция почек, уменьшается время пребывания на солнце и способность кожи синтезировать витамин D. Известно, что уровень витамина D зависит от многих факторов. Синтез витамина D осуществляется под влиянием ультрафиолетовых лучей и зависит от кожной пигментации, широты расположения региона, продолжительности дня, времени года, погодных условий и площади кожного покрова, не прикрытого одеждой. Зимой в странах, расположенных на северных широтах, большая часть ультрафиолетового излучения поглощается атмосферой, и в период с октября по март синтез витамина D практически отсутствует.
Важным источником витамина D являются пищевые продукты. Особенно богата им жирная рыба, такая как сельдь, скумбрия, лосось. Молочные продукты и яйца содержат небольшое количество витамина D.
Нет доказательств того, что люди до 65 лет, ведущие активный образ жизни, нуждаются в дополнительном приеме витамина D, однако пациенты старше этого возраста, особенно проживающие в домах для престарелых или в силу различных причин не выходящие из дома, должны дополнительно получать 400–800 МЕ витамина D в день.
Существуют две формы витамина, действующие примерно одинаково: витамин D3 (комкальциферол), который образуется в коже под воздействием ультрафиолетового облучения и витамин D2 (эргокальциферол), поступающий в организм с пищей. У пожилых людей недостаток витамина D встречается чаще, а ведь он вместе с кальцием снижает риск переломов. Поэтому этому контингенту настоятельно рекомендуют прием витамина D, хотя бы в форме таблеток.
Сегодня промышленность выпускает не только чистый витамин, но и комбинации его с кальцием, другими витаминами и минеральными веществами в различных формах применения. Наиболее разумный выбор поможет сделать врач. Обычно терапевтическая доза витамина D – в пределах 800—3000 МЕ. Препараты эти можно использовать с профилактической целью, но с меньшей дозировкой. Существует инъекционная форма (50 000 МЕ) для старых больных с ослабленной памятью, находящихся длительно на стационарном лечении, и для других подобных случаев.
При соблюдении дозировок препараты витамина D редко оказывают побочное действие. Частота их значительно увеличивается при приеме комбинированных препаратов (тошнота, вздутие живота, понос или запор). Не рекомендуется назначение витамина D пациентам с высоким содержанием кальция в крови, тяжелым заболеванием или камнями в почках.
Витамин D назначается обычно как лечение, дополняющее базовую терапию, чтобы восполнить дефицит его в организме, имеющийся практически у всех пожилых людей. Это касается особенно людей преклонного возраста, не покидающих квартиру, страдающих эпилепсией, печеночной недостаточностью, заболеваниями кишечника. Уточнить наличие витамина D в организме можно с помощью анализа крови, после чего врач может назначить адекватную терапию.
Исследования, оценивавшие эффективность комбинированного приема кальция и витамина D, показали замедление скорости потери костной ткани и снижение частоты переломов. Показано, что у пожилых женщин прием карбоната кальция (1200 мг) и витамина D (800 МЕ) снижает риск перелома шейки бедра на 27–43 %, всех внепозвоночных переломов на 32 % и повышает МПК в проксимальном отделе бедра на 2,7 %.
Специалисты отмечают необходимость комбинированного подхода к лечению остеопороза. Логично подкреплять назначение вышеописанных бисфосфонатов, ралоксифена и кальцитонина приемом кальция карбоната в суточной дозе 1000 мг и витамином D в дозе 800 МЕ (при нормальном уровне кальция в крови).
