При далеко зашедшем конфликте родителей с детьми, упрямстве и негативизме с обеих сторон рекомендуется предоставление детям при "поручительстве" врача полной самостоятельности не только в приготовлении уроков, но и в повседневной жизни. Тогда и родители, и дети убеждаются в крайностях своих предшествующих отношений. Подобным экспериментом нельзя злоупотреблять, но он может быть полезен в качестве дополнительного способа перестройки отношений в семье.
После совместной психотерапии родители более спокойно, внимательно, адекватно и последовательно относятся к детям. Как родители, так и дети могут лучше представить себя на месте друг друга, понять и изменить в нужную сторону свои отношения, что позволяет успешнее провести дальнейшую индивидуальную психотерапию больного.
Таким образом, в процессе семейной психотерапии последовательно решаются проблемы семьи посредством коррекции отношений между родителями, взаимоотношений детей и родителей и оказания им всесторонней психотерапевтической помощи. Объединяющим семью фактором является совместная деятельность всех ее членов, направленная на лечение ребенка. Успешность лечения связывается с наличием ряда предварительных условий, которые в качестве явных и незримых предписаний оказывают положительное воздействие на динамику супружеских и родительских отношений. Уменьшение или прекращение конфликта между родителями происходит в результате: 1) осознания ими психогенных источников заболевания ребенка и взаимообусловленного характера семейных проблем; 2) паритетного участия в лечении ребенка; 3) выполнения одних и тех же рекомендаций врача; 4) обязывания соблюдать "бесконфликтный мораторий" как необходимое условие успешного лечения ребенка; 5) переключения внимания на проблемы взаимоотношений с ребенком и непроизвольное использование врача для отреагирования ранее имевших место конфликтных напряжений; 6) оказания им индивидуальной психотерапевтической помощи; 7) подкрепления позитивных сдвигов в их отношениях улучшением в состоянии ребенка.
В итоге основные положения семейной психотерапии выглядят следующим образом: 1) психотерапевтическое содействие всем членам семьи в разрешении их проблем в процессе сотрудничества с врачом; 2) осознание родителями причин невротического заболевания ребенка и формирование у них соответствующего психотерапевтического настроя; 3) интегрирующая позиция врача в семейном конфликте; 4) совместные обсуждения с родителями задач психотерапии; 5) очередность их последующих посещений врача; 6) параллельная психотерапевтическая работа с детьми и родителями; 7) перестройка их отношений при совместной психотерапии и практическое обучение адекватным формам межличностных отношений.
Глава 5
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Основные методики индивидуальной психотерапии представлены в виде разъясняющей, рисуночной, игровой и гипносуггестивной психотерапии.
Схематично можно наметить следующую последовательность задач, решаемых в процессе психотерапии:
1) контакт с больным, его успокоение, создание доверия к врачу и методу лечения;
2) уменьшение остроты личностной реакции на невротическое заболевание;
3) эмоциональное отреагирование и снятие реакций страха;
4) разрешение невротического конфликта;
5) укрепление психофизиологических возможностей;
6) устранение патологических стереотипов реагирования, в том числе защитного типа поведения, принятие себя и других через сбалансированную и более зрелую систему оценок и суждений;
7) обучение навыкам адаптивного взаимодействия.
Практически невозможно вернуть больного на предшествующий заболеванию уровень реагирования, так как даже в период болезни продолжается развитие психических функций. Устраняя искажения на пути формирования личности, психотерапевт не возвращает ребенка на прежний этап развития, а актуализирует возможности его ближайшего личностного развития. Адаптация ребенка к оптимальному образу "я" происходит успешнее при практическом обучении новым взаимоотношениям и при суггестивном подкреплении улучшения одобрением, похвалой, наградой.
Психотерапевтический процесс происходит в период времени, когда у больного и его родителей проявляются наибольшая заинтересованность и активность в лечении. Необходимо в полной мере использовать этот период для проведения основных психотерапевтических мероприятий. Предварительно можно только наметить продолжительность лечения, так как неизвестны возможности больного и его способности к переменам.
В острой стадии невроза показаны методики, позволяющие прежде всего отреагировать психическое напряжение. С этой целью применяются рисунки, спонтанная и определенным образом направленная игра, устраняются перегрузки, даются психогигиенические рекомендации. После уменьшения актуальной невротической симптоматики показаны разъясняющие, корригирующие и стимулирующе-тренировочные методики психотерапии. В их клинически обусловленном сочетании заключается дифференцированность психотерапевтического воздействия. Использование методик психотерапии вместе с лекарственной терапией позволяет говорить о комплексном характере лечения. Своевременное назначение общеукрепляющих и дегидратационных средств уменьшает проявления церебральной астении, улучшает концентрацию внимания и создает лучшие предпосылки для психотерапии. В отношении транквилизаторов и антидепрессантов вопрос обстоит сложнее. Часто они создают видимость улучшения, искусственно заглушая или стимулируя активность больного. Лекарства не влияют на психогенную сущность невротического заболевания, не устраняют психологическую мотивацию внутреннего конфликта и, кроме того, могут осложнять проведение суггестивной, игровой и разъясняющей психотерапии. Транквилизаторы используются при наличии органически обусловленной расторможенности и гиперактивности. В этом случае лучше действует меллерил (сонапакс). В остальных случаях, особенно при наличии невропатии, целесообразно назначение настоев трав. Особенностями медикаментозного лечения являются его длительность (1,5 мес.), постепенное увеличение и уменьшение терапевтической дозы и суггестивное подкрепление приема лекарств. Физиотерапевтические методы, включая ионофорез, воротник по Щербаку и т. д., не дают эффекта при неврозах и показаны при сопутствующих расстройствах.
Психотерапия как часть культурного наследия человечества была и остается выражением индивидуального мастерства врача, его филигранной работой, не терпящей поточного и некритического применения, тем более что в повседневной работе ему приходится иметь дело с больными разного возраста. Однако это создает определенные трудности, и в последние годы мы стремимся назначать дошкольников, младших школьников и подростков в разные дни, когда легче объединить детей одного возраста для совместной игры или обсуждения.
Успешность лечения зависит не только от вовлеченности пациента в процесс психотерапии, но и от умения врача раскрыть конфликтные сферы переживаний и создать психотерапевтические модели их разрешения в виде игры или обсуждений. Важно, чтобы дети овладели навыками адаптивного общения и убедились на практике в своей способности справляться с внутренними напряжениями и конфликтами.
Психотерапия изживает себя при превышении врачом полномочий, безоговорочном навязывании мнений и оценок, недоучете индивидуальности ребенка, попытках нивелировать его темперамент, устранить эмоциональность и чувствительность, сделать его одного ответственным за проявление заболевания. Повторение психотравмирующих условий жизни ребенка наблюдается и там, где врач прямолинейно пытается лишить его восприятие непосредственности и цельности, резко изменить преобладающий у него невербальный, первосигнальный способ отражения действительности.
Невротическое заболевание имеет свои особенности динамики, отражающие проблемы личностного становления. Происходящие при этом борьба мотивов, поиск выхода из психотравмирующеи ситуации не могут быть заменены однозначным и категоричным мнением врача в тот период, когда больной еще не подготовлен к нему и сам стремится найти приемлемое решение. В этом случае более целесообразны разъяснение, обсуждение, поддержка, совместный поиск решения, чем внушение и гипноз. Доброжелательная и терпеливая манера поведения врача, создание в процессе общения с больным психотерапевтической атмосферы оптимизма, жизнерадостности, непосредственности, искренности и доверия способны оказать большее влияние, чем попытки устранения переживаний и перевоспитания без глубокого анализа проблемной ситуации и поиска наиболее естественных путей ее разрешения.
Необходимым условием психотерапии является наличие эмоционально положительных отношений с больным. У дошкольников этому может препятствовать чувство страха перед врачом, у подростков - настороженность в отношении его действий. Относительно легче контакт устанавливается в 6-11 лет, когда в наибольшей мере проявляются возрастные механизмы идентификации и внушаемости. Затруднения в нем возникают у чрезмерно опекаемых, загруженных и тревожно привязанных к матери или бабушке детей. В этой связи можно сказать о девочке 5 лет с относительно нетяжелым заиканием. Ее приводил на прием мягкий по характеру и не пользующийся влиянием в семье отец. Необщительная, властная, недоверчивая и тревожная мать полностью подчинила себе дочь, настороженно воспринимая любые ее контакты вне дома, включая приемы у врача. Она принципиально не выполняла передаваемые мужем советы врача. Отрицательное отношение матери к врачу передалось дочери, приостановив и нейтрализовав эффект ее лечения.
