Но в дальнейшем обсуждении мы отрешимся от этих исключительных случаев. При обычных средних условиях мы видим, что благодаря отступлению в невроз Я получает определенную внутреннюю выгоду от болезни. К этому в иных жизненных ситуациях добавляется ощутимое внешнее преимущество, более или менее высоко ценимое в реальности. Рассмотрим чаще всего встречающийся случай этого рода. Жена, с которой грубо обращается и которую беспощадно использует ее муж, довольно регулярно находит выход в неврозе, если ей это позволяют ее задатки, если она слишком малодушна или слишком нравственна, чтобы втайне найти утешение у другого мужчины, если она недостаточно сильна, чтобы вопреки всем внешним препятствиям разойтись со своим мужем, если у нее нет перспективы самой добывать средства к существованию или получить лучшего мужа и если, кроме того, своим сексуальным ощущением она по-прежнему привязана к этому грубому мужу. Ее болезнь становится теперь ее оружием в борьбе с чересчур сильным мужем, оружием, которое она может употребить для своей защиты и злоупотребить для своей мести. Она может жаловаться на свою болезнь, в то время как, вероятно, на свой брак она пожаловаться не могла. Она находит помощника во враче, она заставляет обычно беспощадного мужа щадить ее, тратиться на нее, позволять ей иногда отсутствовать дома и вместе с тем избавляться от супружеского гнета. Там, где такая внешняя или акцидентная выгода от болезни весьма значительна и нельзя найти реальной замены, вы не будете вправе оценивать возможность влияния на невроз при помощи своей терапии как большую.
Вы упрекнете меня: то, что я вам рассказал о выгоде от болезни, полностью говорит в пользу отвергнутого мною воззрения, что Я само хочет создать и создает невроз. Не торопитесь, уважаемые господа: пожалуй, это означает не более того, что Я мирится с неврозом, которому оно все же не может помешать, и что оно делает самое лучшее из него, если оно вообще что-то может из него сделать. Это лишь одна сторона дела, правда, приятная. Поскольку невроз имеет преимущества, Я, пожалуй, с ним соглашается, но он имеет не только преимущества. Как правило, вскоре выясняется, что Я, согласившись на невроз, совершило плохую сделку. Оно слишком дорого заплатило за ослабление конфликта, и ощущения страдания, которые привязываются к симптомам, возможно, являются эквивалентной заменой мучений конфликта, но, вероятно, имеют еще большее количество неудовольствия. Я хотелось бы избавиться от этого неудовольствия от симптомов, не поступаясь, однако, выгодой от болезни, и как раз этого оно сделать не может. При этом затем оказывается, что оно было не таким уж активным, каким считало себя, давайте возьмем это себе на заметку.
Выгода от болезни – бессознательно мотивируемое стремление извлечь выгоду из невротических симптомов или болезни. При первичной выгоде внутренний мотив ведет к образованию и первому проявлению симптомов – например, наблюдаемых при некоторых невротических (группа расстройств, представляющих собой психопатологическую реакцию на неразрешимую и непереносимую психотравмирующую ситуацию) и соматоформных (группа психогенных заболеваний, в клинической картине которых психические нарушения скрываются за соматовегетативными симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни) расстройствах. Вторичная выгода представляет собой преимущество, которое пациент получает от уже сформированных симптомов. Эта выгода не приводит к симптомообразованию, но способствует закреплению болезни и сопротивлению лечению. Выгода от болезни в защитном и адаптивном отношении меняется с момента симптомообразования в бесконечном процессе защитных усилий Я. Став заложниками выгоды, пациенты очень часто уходят в свою болезнь, таким образом пытаясь как можно дольше получать внимание и заботу близких и окружающих.
Уважаемые господа, когда вам в роли врача придется иметь дело с невротиками, вы вскоре откажетесь от ожидания, что те из них, которые сильнее всего сокрушаются, жалуются на свою болезнь, будут охотнее всех идти навстречу предлагаемой помощи и оказывать ей наименьшее сопротивление. Скорее наоборот. Но, пожалуй, вы легко поймете, что все, что вносит вклад в выгоду от болезни, будет усиливать сопротивления, проистекающие от вытеснения, и затруднять терапию. К той части выгоды от болезни, которая, так сказать, рождается вместе с симптомом, мы должны, однако, добавить еще и другую, которая появляется позже. Если такая психическая организация как болезнь сохранялась долгое время, то в конце концов она начинает вести себя, как самостоятельное существо; она проявляет нечто сродни влечению к самосохранению, между нею и другими частями душевной жизни, даже такими, которые, в сущности, ей враждебны, формируется своего рода modus vivendi[8], и едва ли может быть так, чтобы не возникали возможности, при которых она снова оказывается полезной и пригодной, так сказать, приобретает вторичную функцию, снова делающую ее более прочной.
Вместо примера из патологии возьмите яркий пример из повседневной жизни. Умелый работник, зарабатывающий себе на жизнь, в результате несчастного случая на работе становится калекой; с работой теперь покончено, но со временем пострадавший получает небольшую пенсию по увечью и научается пользоваться своим увечьем, как нищий. Его новое, хотя и ухудшившееся существование основывается теперь как раз на том, что лишило его первой формы существования. Если вы сможете устранить его уродство, то прежде всего лишите его средств к существованию; возникает вопрос, способен ли он снова взяться за свою прежнюю работу. То, что при неврозе соответствует такому вторичному использованию болезни, мы можем присоединить в качестве вторичной выгоды от болезни к первичной.
В целом же мне хочется вам сказать, что не стоит недооценивать практическое значение выгоды от болезни, но и не надо допускать того, чтобы оно производило на вас сильное впечатление в теоретическом отношении. Если отрешиться от ранее упомянутых исключений, она все же всегда напоминает примеры «смышлености» животных, которые Оберлендер проиллюстрировал в журнале «Fliegende Blätter». Араб едет верхом на своем верблюде по узкой тропинке, высеченной на отвесном склоне горы. На повороте дороги он вдруг видит перед собой готового к прыжку льва. Он не видит никакого выхода; с одной стороны отвесная стена, с другой – пропасть; развернуться и убежать невозможно; он считает себя погибшим. Иначе поступает животное. Оно вместе со своим всадником совершает прыжок в пропасть – и лев остается ни с чем. Как правило, не дает лучшего результата для больного и помощь, оказываемая неврозом. Наверное, это получается потому, что разрешение конфликта посредством симптомообразования является все же автоматическим процессом, который отвечать требованиям жизни не может и при котором человек отказывается от использования своих лучших и высших сил. Если бы имелся выбор, то следовало бы предпочесть погибнуть в честном бою с судьбой.
Уважаемые господа! Я все же обязан вам разъяснить еще и другие мотивы того, почему при изложении теории неврозов я не исходил из общей нервозности. Быть может, вы предположите, что я сделал так потому, что в таком случае доказательство сексуальной этиологии неврозов доставило бы мне большие трудности. Но тут вы бы ошиблись. При неврозах переноса сперва нужно проделать всю работу по толкованию симптомов, чтобы прийти к этому выводу. При обычных формах так называемых актуальных неврозов этиологическое значение сексуальной жизни является грубым, легко доступным наблюдению фактом. Я натолкнулся на него более двадцати лет назад, когда однажды задал себе вопрос, почему при расспросах нервнобольных с такой регулярностью не принимаются во внимание их сексуальные проявления. Тогда этим исследованием я принес в жертву мою популярность у больных, но уже после недолгих стараний смог высказать тезис, что при нормальной vita sexualis[9] невроза – я имею в виду: актуального невроза – не бывает.
Разумеется, этот тезис слишком легко отбрасывает индивидуальные различия между людьми, кроме того, он страдает неопределенностью, которую нельзя отделить от оценки «нормального», но он еще и сегодня сохраняет свое значение для общей ориентировки. Тогда я продвинулся так далеко, что установил специфические отношения между определенными формами нервозности и отдельными вредными проявлениями сексуальности, и я не сомневаюсь в том, что сегодня смог бы повторить эти наблюдения, если бы в моем распоряжении имелся аналогичный материал о больных. Довольно часто я узнавал, что мужчина, который довольствовался определенным способом неполного сексуального удовлетворения, например мануальным онанизмом, заболевал определенной формой актуального невроза и что этот невроз сразу же уступал место другому, если тот переходил к столь же небезупречному сексуальному режиму. В таком случае я был способен по изменению состояния больного догадаться о перемене в его сексуальном образе жизни. Тогда я также научился упорствовать в своих предположениях до тех пор, пока не преодолевал неискренность пациентов и не вынуждал их к подтверждению. Верно и то, что тогда они предпочитали обращаться к другим врачам, которые не расспрашивали с таким усердием об их сексуальной жизни. Тогда от меня также не могло ускользнуть и то, что причины возникновения заболевания не всегда указывали на сексуальную жизнь. Один, правда, непосредственно заболевал от сексуальной вредности, но другой – потому, что потерял свое имущество или перенес истощающую органическую болезнь. Объяснение этого многообразия появилось позднее, когда нам стали понятными взаимоотношения между Я и либидо, и оно становилось тем более удовлетворительным, чем глубже было это понимание. Человек только тогда заболевает неврозом, когда его Я утратило способность каким-либо образом размещать либидо. Чем сильнее Я, тем легче ему решить эту задачу; любое ослабление Я по той или иной причине должно оказывать такое же воздействие, как и чрезмерное усиление требования либидо, то есть способствовать развитию невротического заболевания. Существуют еще и другие и более тесные отношения между Я и либидо, которые, однако, пока еще не попали в наше поле зрения и которые я поэтому не привлекаю здесь для объяснения. Важным и проясняющим для нас остается то, что в каждом случае, причем не имеет значения, каким путем возникло заболевание, симптомы невроза оплачиваются либидо и, таким образом, свидетельствуют о его неправильном применении.
