Гагик Назлоян - Концептуальная психотерапия: портретный метод

Автор: Назлоян Г. М. – врач-психиатр, науч. рук. Моск. ин-та маскотерапии, канд. психолог. наук, почет. д-р Ин-та майевтики в Лозанне.

© Г. М. Назлоян, 2002

© ПЕР СЭ, оригинал-макет, оформление, 2002

Еще в студенческие годы я заметил, как мало спорят врачи других профессий о способах медицинского вмешательства и какое значение они придают исполнительскому мастерству специалиста, его компетенции. В психотерапии же ученик не превзошел еще своего учителя, что косвенно свидетельствует о привязанности терапевтического ритуала к его создателю. У каждого из известных психотерапевтов прошлого есть несколько случаев, которые переходят из книги в книгу, иллюстрируя миф о великом мастере. Будущий аналитик, принимая знания «из первых рук», до конца не преодолевает смятение и комплекс собственной неполноценности. Поэтому в целях самоутверждения психотерапевты нередко создают собственную точку отсчета при лечении пациентов.

Можно провести аналогию с развитием живописи, где тоже существуют два подхода: создание техник (темпера, акварель, масло, пастель) и реализация исполнительского мастерства художника, его стиль, манера. Однако здесь не говорят, что, к примеру, изобретатель масляной живописи Ван Эйк при всем его величии значительнее других художников – Босха, Джотто или Сезана. Он создал масляные краски не потому, что был изумительным художником, а потому, что увлекался алхимией. Некоторые искусствоведы даже укоряют Леонардо, что он пытался (не совсем удачно) создавать новые пигменты, а его привычка вместо кисти пользоваться иногда ребром ладони никак не отражается на нашем эстетическом восприятии «Дамы с горностаем».

Настоящее издание основано на публикациях разных лет. Оно объединяет критические и конструктивные идеи, сформулированные нами часто независимо друг от друга. Книга создавалась с учетом замечаний и пожеланий наших читателей – психологов, психиатров, психотерапевтов в процессе расширения темы предыдущей монографии (Назлоян 2001).

Несмотря на критическую направленность, работа примыкает к интегративным тенденциям в современной психотерапии. Критические замечания касаются лишь тех деталей и нюансов, которые препятствуют объединению существующих методов психотерапии в единый концептуальный узел. Ибо цель научной публикации – лучше понимать других специалистов и быть понятым ими. В своей практической деятельности мы учитывали лишь самые доказательные идеи наших коллег и предшественников, а также их пожелания другим врачам. Соединив в одно целое науку и искусство, мы выдвинули достаточно много перспективных приемов психотерапии, которые теперь уже ждут своего мастера.

Клиническая психиатрия – особая область медицины. Будучи «нравственно отягощенным» знанием, она развивается несколько иначе, чем другие науки о человеке. Ее развитие во многом определяется тесными связями с общественными и государственными структурами, необходимостью решать судьбу пациента постановкой адекватного диагноза. В то же время, будучи наукой эмпирической, клиническая психиатрия ориентирована не на теорию, а на классификационные принципы с их определениями и ярлыками, которые периодически уточняются психиатрическим сообществом (Жариков, Тюльпин, с.20). Она также не лишена субъективности и часто зависит от вкусов, культуры, обаяния лидера той или иной школы в пределах страны или города, большого или маленького учреждения.

Критический анализ общих проблем нашей науки должен быть конструктивным, здесь нельзя огульно отрицать общепринятые стандарты или высказывать слишком смелые идеи, проводить эксперименты методом проб и ошибок: «теории всегда замолкают у постели больного» – говорили первые клиницисты (Фуко, с. 166). Клинические испытания новых гипотез длятся порой многие годы. В то же время психиатрия как дисциплина, возникшая на границе естественных и гуманитарных наук, нуждается в постоянном обновлении. Она не может подчиняться уже устаревшим и отвергнутым в смежных науках представлениям, пусть даже фундаментальным.

Полтора столетия клиническая психиатрия развивалась на естественнонаучной основе, что было связано с открытиями в области нейрофизиологии и психологии (Гризингер; Кречмер, 1998; Ярошевский, 1985). «Отправным пунктом ее служит научное познание сущности душевных расстройств» (Крепелин, с.1). Ее недавние успехи вызваны интенсификацией обмена опытом между разными школами, повышением качества параклинических и патопсихологических обследований, появлением психофармакологических препаратов различной направленности, выделением и развитием психосоматики, геронтологии, наркологии, сексологии, значительным расширением реабилитационной службы.

Эти и другие факторы привели к обеспечению стойких «ремиссий» у пациентов, к быстрому и эффективному преодолению функциональных и других расстройств, к серьезной либерализации опеки психически больных, условий их быта, к популяризации психиатрии как социально значимой науки, а также идей гуманного отношения к душевнобольным. Но в последние два десятилетия наметились признаки застоя, простого воспроизведения опыта наших непосредственных предшественников. Психиатрия не только уступает передовые позиции в медицине, но и теряет свою значимость в общественном мнении.

Объектом настоящего исследования является душевнобольной, в частности его патологические переживания, известные своей резистентностью к психотерапевтическому воздействию. Трудности лечения обусловлены тем, что психотерапия, как и лекарственная терапия, направлена на преодоление расстройств, декларируемых самим пациентом, т. е. на следствия, а не на их причину (Бурно 1985; Жислин; Констрорум; Роджерс; Fromm-Reichmann). Психотерапия, как об этом свидетельствует история становления психоанализа и других известных школ, успешна лишь тогда, когда она концептуализует психическую же причину патологического явления, определяет патологическое начало, «почву» произрастания невротических, психических и психосоматических расстройств.

Отсутствие такой концептуализации – главная особенность клинической интерпретации психических нарушений, здесь доминируют «авторитет чистого взгляда», традиция и соматическая каузальность (Фуко, с. 166–190). «В психиатрии, – пишет известный историк науки М. Г. Ярошевский, – господствовала ориентация (обусловленная укорененностью ее понятий в естественнонаучном подходе к этиологии заболеваний) на выявление органических причин патологических процессов. Психоанализ же, исходя из принципа психической причинности, искал эти причины в сфере бессознательной психики безотносительно к физиологическим (нейрогуморальным) механизмам, которыми обусловлено ее функционирование» (Ярошевский, 1991, с. 443). Хотя Фрейд сомневался в успешности глубинной психотерапии психозов (из-за проблем переноса), именно он, в отличие от представителей соматогенеза психических нарушений, положил начало психотерапии душевных заболеваний.

Тем не менее в вопросах диагностики и лечения душевнобольных мы не видим альтернативы клиническому направлению, вобравшему в себя опыт многих поколений теоретиков и практиков. Всем остальным концептуальным направлениям (психоанализ и его ответвления) свойственна выясненная еще Фрейдом избыточная дифференциация неврозов и психозов (Фрейд, 1991, с. 154–162). По его мнению, «невроз не отрицает реальности, он не хочет только ничего знать о ней; психоз же отрицает ее и пытается заменить ее» (Овчаренко, с.190). Развитие клинической (медицинской) психотерапии значимо не только в исследовательской сфере, оно нужно и в прикладной области (Бурно, 1993, с. 213–220).

Клиническая беседа давно уже соседствует с другими арт– и психотерапевтическими техниками, но уступает им из-за ограниченности в методологическом плане. Клинические принципы «видеть и знать», «спрашивать и анализировать» недостаточны для последовательного избавления пациента от психического недомогания. Проблема расширения клинического мировоззрения, создания на его базе новых эффективных методов психотерапии стимулировала настоящее исследование. Это, на наш взгляд, единственный путь сохранения психиатрической культуры и культуры сострадания душевнобольным, в отличие от всякой известной психотерапии, которая так или иначе игнорирует наблюдения и факты, известные психиатрической науке и систематизированные нашими предшественниками.