Ясперс (1965) разделял болезнь как род (вид), который может быть связан с органической причиной (например, паралич), и такие расстройства как эндогенные психозы, которые он рассматривал как идеальные типы. Недавно Schwartz and Wiggins (1987) в США, Frommer (1996) в Германии и Tatossian (1996) во Франции показали важность понятия идеальных типов для диагностики в психиатрии.
Другая типологическая система классификации в психиатрии построена на понятии Витггенштейна (Wittgenstein 1961) о фамильном сходстве (Cantor et al. 1980; Blashfield et al.1989). Не вдаваясь в подробности, можно сказать, что этот подход основан на наблюдении, что люди, страдающие одним и тем же заболеванием, например, шизофренией, похожи друг на друга, даже если у них нет ни одного общего симптома. Все типологические подходы исходят из идеи, что сущности, определяемые в психиатрических классификациях, являются протопатическими понятиями. Одно из преимуществ протопатической модели классификации заключается в том, что в отличие от детерминистической категориальной системы здесь нет никакого определенного числа критериев, которое необходимо и достаточно для того, чтобы отнести конкретный случай к данной категории. Категория характеризуется определенными чертами, которые сходятся в ней чаще, чем в других категориях. Следовательно, можно сказать, что чем больше определенных черт присутствует в данном случае, тем ближе он к прототипу и, следовательно, более вероятно, что этот случай типичен для рассматриваемой категории.
Феноменологически-антропологическая психиатрия разработала свою типологическую теорию, которая очень близка к упомянутым выше понятиям. Как и типология сущностей, она исходит из «Wesenschau» Гуссерля (интуиция сущностей) и находится под сильным влиянием экзистенциальной философии, в частности, философии Хайдеггера (Heidegger), Сартра (Sartre) и Мерло-Понти (Merleau-Ponty). В психиатрии мы говорим о феноменологических типах или, если рассматриваются экзистенциальные аспекты, об экзистенциальных типах (Kraus 1991). Этот подход включает разработку (выделение) инвариантных черт (качеств) с помощью воображаемых вариаций (imaginative variations).
Таким образом, в феноменологически-антропологическом подходе мы стремимся понять общую структуру феноменов данного расстройства в терминах определенного индивидуального «бытия-в-мире», т. е., в особенностях отношения пациента к себе, к другим и к миру.
Таблица сравнения феноменологического и симптоматологического подходов в психиатрии
Феноменологически-антропологический:
1) целостный, ориентированный на рисунок феномена в жизни пациента в мире; 2) болезнь как субъективное переживание, категория бытия; 3) психопатологический аспект – сущность как идеальный феноменологический или экзистенцияльный тип; 4) направлен на личность как субъекта, на индивидуальную историю; 5) феномен проявляется без теоретического предваряющего предположения – определённые виды переживания и поведения выражают определённое отношение к себе, миру и другим; 6) отдельный феномен прямо указывает на целостную диагностическую сущность – качественно определяется целым, имеет специфическое качество при различных расстройствах; 7) внутрення связь отдельных феноменов – диагностическая сущность как интегральное целое; 8) вес определяется обоснованностью, аргументированностью; 9) возможен обмен глубокими переживаниями; 10) переживания субъекта в центре – субъективуный опыт является подтверждающим критерием; 11) переживания (опыт) – что-то новое, может перечеркнуть надежды на будущее, имеет открытый конец; 12)пациент активен в процессе установления диагноза, способен направлять его, строить теории и давать объяснения; демонстрирует свою свободу и отношение к будущему; 13) исследователь в значительной степени зависит от сотрудничества с пациентом.
Симптоматологический – критериологический: 1) редуцированный; 2) болезнь (медицинская модель соматической медицины), категория наличия, обладания; 2) психопатологический аспект – сущность как родовое понятие; 3) направлен на болезнь, функцию тела; 4) симптомы как результат некой дисфункции, связь с медицинским пониманием болезни; 5) отдельный критерий – имеет решающее значение только в корреляции с другими критериями, может быть одним и тем же при различных расстройствах; 6) нет внутренней связи между критериями – диагностическая сущность как формула последовательного суммирования; 7) значение (вес) определяется содержанием; 8) вес определяется надёжностью, достоверностью; 9) обмен глубоким опытом невозможен; 10) субъективность исключается – субъективные переживания не являются критерием при определении диагноза; 11) переживания (опыт) – контролируемый, повторяющийся, ожидания, надежды на будущее подтверждаются или нет; 12) пациент – поставщик данных, в первую очередь объект изучения; 13) исследователь относительно независим от пациента.
Диагностический процесс является составной частью деятельности клинического психолога и психиатра и определяет профессиональную квалификацию специалиста.
Феноменологическая диагностика начинается с обнаружения у испытуемого какого-либо психологического феномена. Это может быть предъявленное и описанное человеком психического переживание, чувства. Феноменом может стать любое действие или поведенческий акт человека, его мимика, жесты, голос, специфика построения речи. Кроме того, в качестве феномена справедливо рассматривать и определенные индивидуально-психологические качества и свойства человека, его способности, навыки, привычки, стиль мышления, ментальные репрезентации, мировоззрение, специфику реагирования на события обыденной жизни. Феноменологический подход предполагает, что одно и то же психическое переживание может трактоваться двояко: и как признак психического расстройства (симптом является элементарным проявлением патологического, болезненного процесса или состояния), и как индивидуально-психологическая особенность человека.
Феноменологически-антропологическая диагностика обеспечивает более полное и специфическое описание проявлений психического расстройства; диагностика помогает определить качества, которые отделяют схожие состояния, например депрессию от обычной печали. Далее, в феноменологической диагностике акцент делается на обоснованности и аргументированности, а не надежности и достоверности, как в дескриптивной диагностике. Кроме того, феноменологические и экзистенциальные типы предлагают общие структуры, лежащие в основе симптомов или критериев, с помощью которых эти расстройства определяются в МКБ и DSM. В других случаях эти симптомы и критерии не связаны между собой. Эти структуры или «организаторы психопатологии», как из назвали Monti and Stanghellini (1996), могут в действительности быть центральными для отделения патологических форм этих симптомов от нормальных.
Необходимость уточнения характера первичного феномена связано, в первую очередь, с феноменологической ориентацией диагноста, его видением механизмов психогенеза и обладанием знаниями о возможном психолого-психиатрическом синонимическом ряде в каждом конкретном случае. Даже если феноменологический или экзистенциальный типы как таковые не идентичны реальным и естественным сущностям болезни, вызванной определенными причинами, они могут подготовить путь для нахождения этих сущностей, как показал Ясперс (1965) с идеальными типами. Мы полагаем, что феноменологически-антропологическая диагностика предлагает дополнительные подходы к диагностике и классификации в психиатрии.
§ 2.1 Принципы феноменологической диагностики
В настоящее время выделяется несколько основополагающих принципов разграничения психологических феноменов и психопатологических феноменов, базирующихся на феноменологическом подходе к оценке нормы и патологии.
Основным принципами диагностики, претендующей на научность своих взглядов, на сегодняшний день можно считать феноменологические принципы.
Базируясь на философской концепции феноменологической философии и психологии Гуссерля, К. Ясперс предложил принципиально новый подход к анализу психиатрических симптомов и синдромов. В основе феноменологической подхода в психиатрии и клинической психологии лежит понятие «феномена». Феноменом можно обозначать любое индивидуальное целостное психическое переживание. Субьект-объектное противостояние К.Ясперс считал первичным и «никогда не устранимым» феноменом, в связи с чем он противопоставлял сознание окружающего, предметное сознание сознанию своего Я, самосознанию. В соответствии с таким подразделением становилось возможным описывать сначала саму по себе анормальную реальность, а затем переходить к формам изменения самосознания. Неразделенность этих составляющих в переживании была обозначена К.Ясперсом как совокупность отношений, расчленение которой оправдано только необходимостью соответствующих описаний. Эта совокупность отношений основывается на характере переживания пространства и времени, своего телесного осознания, сознания реальности. Для К.Ясперса феноменология являлась эмпирическим актом, образующимся благодаря сообщениям больных. Это стало закономерным следствием предпочтения индивидуальному методу с его выделением общего за счет индивидуального и специфического метода феноменологического, сохраняющего в своих понятиях структуру реального многообразия признаков (Ю.С.Савенко). В основных чертах этот метод явился следованием дескриптивному методу Гуссерля. Было очевидно, что подобный психологический метод явно отличается от естественнонаучных описаний, поскольку предмет в данном случае не предстоит сам по себе перед нашим взором чувственно, опыт является лишь представлением. В предлагаемом К.Ясперсом методе, описание требовало кроме систематических категорий, удачных формулировок и контрастирующих сравнений, выявление родства феноменов, их порядка следования или их появления на непроходимых расстояниях, и имело своей задачей наглядно представлять психические состояния, переживаемые больными, рассматривать их родственные соотношения, как можно более строго ограничивать их, различать и определять их во времени. Поскольку мы никогда не в состоянии непосредственно воспринимать чужое психическое таким же образом, как и физическое, речь могла идти, по мнению К.Ясперса, лишь о представлении, вчувствовании, понимании, достижимых посредством перечисления ряда внешних признаков психического состояния и условий, при которых оно возникает, чувственного наглядного сравнения и символизации, посредством разновидности суггестивного изображения. Именно поэтому К.Ясперс отводил такую роль самоописаниям больных, а также развернутым история болезни, где необходимо давать отчет о каждом психическом феномене, о каждом переживании, не ограничиваясь общим впечатлением и отдельными, специально выбранными деталями.
