• сильную неприязнь к своим первичным или ожидаемым вторичным половым признакам;
• сильное стремление к первичным или ожидаемым вторичным половым признакам другого пола;
• фантазии, игрушки, игры или занятия и приятели, которые типичны для другого пола.
Несоответствие должно сохраняться около двух лет.
Девочки с гендерным несоответствием не играют в куклы и «дочки-матери» или выполняют при этом роль отца. Они предпочитают играть с мальчиками в футбол и другие подвижные игры, заниматься боксом, борьбой и подобными видами спорта. Имеется отвращение к традиционной женской одежде, настаивание на ношении типично мужской одежды и других аксессуаров. Нередко девочки утверждают, что станут мужчинами, когда вырастут, не обосновывая это социокультурными преимуществами для мальчиков. Могут быть утверждения о наличии полового члена или его появлении в будущем, или о том, что женская грудь не появится, а также нежелание наступления менструаций и отказ от мочеиспускания сидя.
Мальчики носят предметы женской одежды, подражают женскому внешнему виду, шьют, вышивают, играют с девочками в их игры, отвергают традиционные игрушки, игры и занятия для мальчиков. Они утверждают, что вырастут женщиной (не имея в виду женских ролей) или что их половые органы, вызывающие у них отвращение, исчезнут или лучше было бы их не иметь.
Ребенок переживает из-за своей изоляции от сверстников, его пугают однополые сны и его первая влюбленность в человека своего анатомического пола. Симптомы могут стать заметными с трех лет, конфликты со сверстниками достигают пика к 7–8 годам. Без понимания проблем ребенка, сопереживания и помощи со стороны взрослых в этот период велика опасность самоубийства. К подростковому возрасту симптомы могут смягчаться или исчезать, в особенности у девочек. Примерно в половине случаев в последующем формируются гомосексуальные ориентации, в большей степени у мальчиков. Исход в трансгендерность обнаруживается лишь в 10 % случаев.
Трансгендерство распространено больше среди мальчиков, которые воспитывались без отца или у отца которых была нарушена половая идентификация. Отмечаются симбиотические отношения с матерью, или воспитатели поощряли поведение, присущее девочкам; возможно физическое и сексуальное насилие. При обращении на терапию главная ее цель – повышение адаптации в общении со сверстниками и предотвращение половых проблем взрослого периода. Психотерапевтические подходы сходны с таковыми при пограничном расстройстве личности и в особенности показаны при коморбидности с ним. Успешным является моделирование полоролевого поведения на соответствующих образцах для подражания.
Индивидуальное использование психотерапевтом игровых ситуаций должно сочетаться с обсуждением проблем в диагностически однородных гомогенных группах детей вместе с их родителями. В работе с родителями существенно выявление и коррекция элементов поведения с ребенком, способствующих диффузии его половой идентичности. Аналитические приемы адекватны задачам коррекции глубинной патологии взаимодействия в семье.
Гендерное несоответствие в подростковом и взрослом возрасте часто приводит к желанию сменить пол, чтобы жить и быть принятым как человек другого пола, и для этого с помощью гормонального лечения, хирургии или других медицинских методов привести свое тело в максимально возможной степени в соответствие со своей гендерной идентификацией.
Данный диагноз не может быть поставлен до наступления половой зрелости.
Женщины с отвращением относятся к своим менструациям, принимают тестостерон для приобретения мускульной массы и более низкого голоса, туго бинтуют молочные железы, на ночь привязывают к ним лед, замораживают «искусственным льдом» или хлорэтилом, удаляют их. Мужчины принимают эстроген с целью приобрести ожирение по женскому типу, стремятся устранить оволосение по мужскому типу, для предотвращения эрекций прибинтовывают половой член к промежности, ампутируют его.
Трансгендеры обычно производят впечатление холодно-отстраненных и лишенных эмоций, скованных, необщительных, напыщенных, выспренних и одержимых людей, в чем-то похожих друг на друга. Трансгендеры склонны или идеализировать, или обесценивать других людей, им не хватает чуткости и чувства ответственности. У них слабо развита способность к самонаблюдению и переносу. Они могут проявлять асексуальность как защиту от неприемлемого для них влечения к своем биологическому полу, воспринимаемому как гомосексуальное. Нередко они злоупотребляют психоактивными веществами. В кризисных ситуациях у них легко возникают попытки самоубийства или нанесения себе увечий.
Трансвестизм (греч. vestis – одежда) с сохранением обеих половых ролей характеризуется следующими признаками: 1) ношение одежды другого пола с тем, чтобы временно чувствовать свою принадлежность к нему; 2) отсутствие мотива сексуального возбуждения для переодевания; 3) отсутствие желания окончательно изменить свой пол. Вне переодевания пациенты обычно по внешнему виду соответствуют своему биологическому полу.
Переодевание отражает неудовлетворенность своим биологическим полом, а не стремление добиться сексуального возбуждения, как при фетишистском трансвестизме. Желание переодеваться может приобрести оппозиционный характер в ответ на негативное отношение со стороны окружающих. Права сексуальных меньшинств защищает сообщество лесбиянок, геев, бисексуалов и трансгендеров (ЛГБТ). Поскольку термин «трансвестизм» использовался в качестве психиатрического диагноза (например, фетишистский трансвестизм), сообщество ЛГБТ заменило его понятием кроссдрессинг (англ. cross-dressing – переодевание).
Фетишистский трансвестизм – надевание одежды другого пола с целью добиться полового возбуждения в процессе полового акта или мастурбации, ощущая себя и производя впечатление существа другого пола; после оргазма возникает сильное желание снять одежду. От кроссдрессинга фетишистский трансвестизм отличается тем, что он отмечается у мужчин с гетеросексуальной ориентацией, которые не хотят стать женщиной и переодеваются в одежду другого пола, чтобы испытать половое возбуждение.
Терапия
После операции по смене пола у пациентов нередко появляются еще большие проблемы, чем до операции, поэтому вначале стоит поискать приемлемые формы половой жизни, позволяющие избежать оперативного изменения пола, например создание однополой пары. Показание к операции должно быть подтверждено по крайней мере двумя специалистами в этой области после двухлетнего проживания пациентов (не моложе 20 лет) в социальной роли другого пола (включающего не только максимально возможное преобразование внешнего облика, но изменение паспортных данных и соответствующее профессиональное перепрофилирование). В течение пробного срока пациенты постоянно носят одежду другого пола и получают гормональную терапию.
У трансгендерных людей с зарегистрированным женским полом тестовирон вызывает рост бороды, перераспределение жировой ткани, маскулинизацию кожи, волосяного покрова и изменение голоса, хирургические операции маскулинизируют грудь и гениталии, удаляют матку, яичники и фаллопиевы трубы.
У трансгендерных людей с зарегистрированным мужским полом экстрадиол и прогестерон феминизирует распределение жировой ткани и форму груди, лазерная или электроэпиляция удаляет лишние волосы, хирургические операции феминизируют голос, кожу, черты лица, кадык, грудь, талию, ягодицы и гениталии.
Во время испытательного срока некоторые люди обнаруживают неприемлемость для себя социального статуса желаемого пола. Некоторых удовлетворяют наступившие под влиянием гормональной терапии перемены внешнего облика, и они перестают настаивать на генитальной пластике. Хирургической операции удается также в отдельных случаях избежать благодаря психотерапевтическому устранению страха перед гомосексуальным поведением. Для обеспечения стабилизации нового полоролевого поведения в послеоперационном периоде может понадобиться поддерживающая психотерапия.
