Специалисты, работающие с пациентами, страдающими личностными расстройствами, описывают случаи, когда эти пациенты заставляют психотерапевтов переживать весьма сильные чувства. Для того чтобы сохранить психотерапевтические отношения, специалисты должны всесторонне анализировать свои эмоциональные реакции (Maltsberger, Buie, 1974; Adler, 1985; Putnam, 1989). В более поздних публикациях отмечается, что работа с клиентами, перенесшими психические травмы, также вызывает у клиницистов сильные эмоциональные реакции, что может негативно отражаться на психотерапевтическом процессе (van der Kolk, 1994). Проявлениями подобных эмоциональных реакций могут быть «эмоциональное онемение», диссоциация, отвращение, попытки обвинять клиента или занимать по отношению к нему позицию «спасителя».
Обсуждая чувства отвращения и неприязни, переживаемые психиатрами при работе с пациентами, имеющими суицидальные тенденции, Мальтсбергер и Буи (Maltsberger, Buie, 1974) высказывают предположение о том, что, если клиницист будет избегать осознания контрпереноса, это может отрицательно повлиять на его отношения с клиентом. Поэтому авторы рекомендуют специалистам всесторонне анализировать любые чувства, возникающие у них в ходе работы.
Некоторые чувства, переживаемые клиентом и психотерапевтом в ходе арт-терапии, могут отреагироваться ими невербально. Например, перенос может определять выбор клиентом того или иного изобразительного материала, стиль и содержание его работ, которые, в свою очередь, могут вызывать у специалиста те или иные защитные реакции. Работая с глиной или красками, клиент зачастую испытывает весьма сильные чувства, и это приводит к появлению у клинициста определенных эмоциональных реакций, которые могут как мешать, так и способствовать психотерапии. Содержание изобразительной продукции клиента может вызвать контрперенос. Некоторые арт-терапевты (Fish, 1989; Kielo, 1991) указывают, что собственные художественные занятия терапевта помогают ему лучше понять реакции контрпереноса и способствуют повышению эффективности его работы.
Специалисты, работающие с беженцами – жертвами организованного насилия, переживают два типа реакций контрпереноса. Реакции первого типа вызваны описанием клиентом травматических событий и связаны с переживанием клиентом или самим специалистом чувств гнева и агрессии. Эмоциональные реакции второго типа могут быть вызваны культурными различиями между клиницистом и клиентом-иммигрантом, оказывающими влияние на их отношения.
Контрперенос и травмаВ свое время, работая медицинской сестрой в психиатрической клинике, я обратила внимание на то, что психиатры часто допускают в отношении пациентов насилие или манипулируют ими, но при этом не осознают садистического компонента своих действий. Медсестры особенно часто проявляют недовольство и даже агрессию в адрес пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. Такие реакции персонала могут провоцироваться отказом пациентов от приема лекарств или прохождения каких-либо лечебных и диагностических процедур. Когда заболевание того или иного пациента обострялось и больного невозможно было успокоить без физического воздействия, я сама нередко испытывала желание применить в отношении него насилие. Благодаря этому я пришла к выводу, что персонал характеризуется низким порогом толерантности к эмоциональным и поведенческим проявлениям пациентов, в особенности в тех случаях, когда эти проявления бросают вызов авторитету персонала. Как указывает Херман (Herman, 1992), иногда, пытаясь защититься от чувства беспомощности, сотрудники лечебных учреждений под видом помощи навязывают пациенту те или иные процедуры, игнорируя его потребности и даже проявляя излишнюю жесткость.
Специалисты, работающие с беженцами, хорошо знакомы с понятием организованного насилия. Серели Кейн пишет:
Организованное насилие состоит в целенаправленном и систематическом применении террора и жестокости для контроля отдельных индивидов, групп или сообществ. Применение силы вызывает у жертв страх и ощущение собственной беспомощности. Насилие может проявляться в форме причинения боли или травм, убийстве, унижении, устрашении, а в некоторых случаях и в уничтожении целой группы людей, этнического сообщества или представителей политической оппозиции. Правительства обычно используют для осуществления насилия вооруженные силы, полицию и политические организации, однако эти структуры могут действовать и независимо от правительства, преследуя отдельных индивидов или определенные группы населения. Оппозиционные группы также могут терроризировать гражданское население, вызывая страх и социальные беспорядки, с тем чтобы получить власть (Kane, 1995, р. 5).
Рассказы жертв организованного насилия о том, что им пришлось пережить, вызывают у слушателя сильные эмоции. Когда я начинала свою работу с беженцами, их истории производили на меня очень тяжелое впечатление, и я испытывала беспокойство относительно того, смогу ли я сохранить эмоциональное равновесие при работе с ними. Вильсон и Линди (Wilson, Lindy, 1994) описывают, как клиент вызывает у специалиста сильную эмоциональную реакцию: он акцентирует внимание на определенных травматических событиях и посредством переноса проецирует на клинициста определенную роль. Она может варьироваться в широком диапазоне: от роли спасителя или помощника до роли обвинителя или преследователя.
Негативные эмоциональные реакции могут возникать у психотерапевта и в результате описания клиентом перенесенных им пыток. Херман отмечает, что «травма заразительна». Она описывает травматический контрперенос как «широкий континуум эмоциональных реакций психотерапевта, возникающих у него в результате общения с жертвами насилия и знакомства с обстоятельствами травматических событий» (Herman, 1992, p. 141). Осмотр изобразительной продукции, созданной клиентом, и ее обсуждение могут вызвать у арт-терапевта воспоминания о травме, перенесенной им самим в прошлом (Golub, 1989).
Некоторые авторы, рассматривавшие проблему работу с жертвами организованного насилия (Comas-Diaz, Padilla, 1990; de Andrade, 1994; Meier, 1994; Watson, 1994), подчеркивают высокий риск виктимизации психотерапевтов пациентами и возможность заместительной травматизации. Это связано с тем, что перенесшие травмы пациенты в ходе своего общения с психотерапевтами описывают шокирующие сцены, вызывающие ощущение ужаса и страдания. Уотсон отмечает, что психотерапевты «могут подвергаться со стороны клиентов психологическому влиянию, ведущему к утрате ими ощущения безопасности, доверия, контроля над ситуацией и самоуважения» (Watson, 1994, p. 116). Психотерапевты, являющиеся жертвами заместительной травматизации, могут испытывать чувства опустошенности, беспомощности и сомнения в собственной компетентности.
Некоторые исследователи (Vinar, Vinar, 1989; Herman, 1992; Wilson, Lindy, 1994) отмечают, что не только жертвы насилия, но и работающие с ними психотерапевты могут испытывать в психотерапевтической ситуации агрессивные чувства. Эти авторы обращают внимание на то, что постоянный контакт с жертвами насилия может вызывать у психотерапевта садистические переживания, наносящие вред его отношениям с клиентами. Херман (Herman, 1992) описывает различные формы идентификации психотерапевта с преследователями. Кроме того, терапевт может демонстрировать скептическое отношение к рассказам клиентов, преуменьшать тяжесть перенесенных ими страданий, испытывать по отношению к клиентам отвращение и ненависть, а также нездоровое любопытство и даже сексуальное возбуждение. Проявления собственных садистических тенденций могут пугать психотерапевта, поскольку это расходится с его представлениями об образе специалиста в области психического здоровья.
Принятие культурных различийХотя многих клиницистов поначалу привлекает «экзотичность» работы с представителями других культур, они тем не менее сохраняют определенные культурные предпочтения. К инородцам они могут проявлять меньшую эмпатию или даже недоброжелательность. Иногда это бывает связано с непониманием специалистом той культуры, к которой принадлежит пациент, а иногда – с недостаточным осознанием собственных ценностей и верований. Я помню, как в свое время испытывала скептические чувства по поводу психотерапевтических отношений с молодой африканкой, которая в ходе общения со мной избегала зрительного контакта. Я воспринимала это как свидетельство ее недоверия ко мне и нежелания делиться своими чувствами до тех пор, пока не спросила ее, с чем это связано. Она ответила мне, что в ее стране считается неприличным смотреть собеседнику в глаза, в особенности если он является уважаемым лицом, таким, как целитель, учитель или юрист.
При работе с клиентами, стремящимися получить статус беженцев, психотерапевт должен понимать те проблемы, с которыми сталкиваются эти люди. В настоящее время в Канаде проводится более избирательная политика в отношении приема иммигрантов, чем раньше, и статус политического беженца дается меньшему числу людей. Поэтому многие жертвы организованного насилия, не имеющие статуса политического беженца, прибывшие в провинцию Квебек, должны не только находить средства к существованию, но и справляться с многочисленными психологическими проблемами и эмоциональными травмами. Кроме того, беженцы сталкиваются с неприязненным отношением местного населения и должны в короткое время овладеть новым языком. Те, кто добивается статуса политического беженца, тоже часто находятся в критической ситуации. Они должны подготовиться к слушаниям в иммиграционной комиссии, на которых чиновники спрашивают о причинах, заставивших беженцев оставить свою страну. При оценке степени риска, который пребывание в родной стране представляет для жизни кандидата на статус политического беженца, чиновники руководствуются положениями Женевской конвенции. Подготовка к слушаниям связана для кандидата со значительным эмоциональным стрессом, поскольку он должен вспомнить о различных травматических событиях, и в то же время боится, что его вышлют из страны. Если слушания откладываются, опасение, что последует отказ в предоставлении статуса беженца, может вызывать значительное психическое напряжение и стать причиной ретравматизации. Очень часто ведущей проблемой беженцев является неопределенность жизненных перспектив, что в ходе психотерапии может выражаться в недоверии клиента к психотерапевту или даже приводить к преждевременной терминации.
