Депрессия – самое частое психическое расстройство у ВИЧ-инфицированных, которое выявляется примерно у 60% больных. Нарушение может быть эпизодическим или хроническим и характеризуется потерей удовлетворения от деятельностей, которые когда то приносили удовлетворение, угнетающей печалью, чувством вины и ненавистью к самому себе. Диагностика депрессии может быть трудной, так как она объединяет в себе несколько симптомов (например, усталость, потеря веса и т. д.) с общим подавлением иммунной системы, вызванным этим вирусом.
Риск депрессии у серопозитивных пациентов удваивается, причем данный факт не зависит от сексуальной ориентации. Депрессия вероятнее всего диагностируется и ассоциируется с присутствием личностных расстройств и низкой социальной поддержкой. Поэтому риск самоубийств у ВИЧ инфицированных выше, чем у населения в целом. Пик суицидов приходится на первые 2 года после постановки диагноза ВИЧ-инфекции.
Следует отметить, что ряд антиретровирусных препаратов (ифавиренц; саквинавир; атазанавир; ставудин; зидовудин) обладают депрессогенным эффектом и могут потенцировать или усиливать уже имеющуюся депрессию.
ВИЧ-инфекция и суицидальное поведение
Частота самоубийств среди больных СПИДом в 20 раз превышает популяционный уровень и в некоторых штатах США достигает 700 завершенных самоубийств на 100 тыс. населения. Факторы, способствующие суицидальному поведению у ВИЧ-инфицированного пациента:
• репутация фатального, неизлечимого заболевания;
• коморбидность в подавляющем большинстве случаев с наркоманией;
• стигматизация заболевшего и членов его семьи;
• депрессия.
Как отмечалось выше, частота депрессивных расстройств среди ВИЧ-инфицированных, находящихся в стационаре колеблется от 18-22% до 45%. Рост частоты депрессивных расстройств коррелирует с течением ВИЧ-инфекции и достигает максимума в период клинической манифестации СПИДа. В клинической картине депрессий у пациентов доминирует тревожно-тоскливый, навязчивый аффект. Присутствуют также фобии – страх смерти, дисфории, эпизоды тревожной ажитации, панические атаки, чувство безысходности, гнева, агрессии, направленные на медицинский персонал и членов семьи.
Как правило, заболевший СПИДом оказывается в социальной изоляции из-за страха заражения. Кроме того, более 80% этих пациентов страдают наркоманией, имеют криминальный опыт и опыт пребывания в местах лишения свободы. Многие из них больны туберкулезом. Они стигматизированы, на них висит ярлык «изгоев общества». Часто пациенты чувствуют себя «заживо погребенными» и реагируют на это аутоагрессивными формами поведения вплоть до суицидального.
Суицид (англ. suicide – самоубийство) – акт самоубийства, совершаемый человеком в состоянии сильного душевного расстройства либо под влиянием психического заболевания.
Ситуации, когда смерть причиняется лицом, которое не может отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими, а также в результате неосторожности субъекта, относят не к самоубийствам, а к несчастным случаям.
Суицидальное поведение – различные формы активности людей, обусловленные стремлением лишить себя жизни и служащие средством разрешения личностного кризиса, возникшего при столкновении личности с препятствием на пути удовлетворения ее важнейших потребностей. На фоне острого эмоционального состояния кризис достигает такой интенсивности, что человек не может найти правильного выхода из сложившейся ситуации. Он теряет смысл жизни.
Обычно самоубийство рассматривается как феномен социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциальных конфликтов.
Суицидальное поведение имеет внутренние и внешние формы своего проявления. Внутренние формы:
• антивитальные представления (т. е. размышления об отсутствии ценности жизни);
• пассивные суицидальные мысли (представления на тему своей смерти при отсутствии четкого замысла на самовольное лишение себя жизни: «хорошо бы умереть» и т. д.);
• суицидальные замыслы;
• суицидальные намерения.
Внешние формы:
• суицидальные высказывания;
• суицидальные попытки;
• завершенный суицид.
Суицидальные замыслы – это более активная форма проявления суицидальности. Тенденция к самоубийству нарастает в форме разработки плана: продумываются способы, время и место самоубийства. Суицидальные намерения появляются тогда, когда к замыслу присоединяется волевой компонент – решение, готовность к непосредственному переходу во внешнее поведение. Суицидальная попытка – это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью. Попытка может быть обратимой и необратимой, направленной на лишение себя жизни или на другие цели.
Завершенный суицид – действия, завершенные летальным исходом.
Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидом. Длительность его может исчисляться минутами (острый пресуицид) или месяцами (хронический пресуицид). В случаях продолжительного пресуицида процесс развития внутренних форм суицидального поведения отчетливо проходит описанные выше этапы. При острых пресуицидах последовательность не обнаруживается и можно наблюдать появление суицидальных замыслов и намерений сразу же.
Пресуицид включает две фазы:
1. Предиспозиционная фаза характеризуется исключительно высокой активностью человека (период поиска «точки опоры»), но эта активность не сопровождается суицидальными исполнительными действиями. По мере того, как исчерпываются варианты улучшения ситуации, крепнет мысль о ее неразрешимости. Суицидент остро ощущает невыносимость существования и предположительно констатирует отсутствие желания жить, но мысли о самоубийстве блокируются механизмами защиты. Еще сохраняется возможность оказать помощь человеку.
2. Собственно суицидальная фаза начинается, если суицидент не нашел выхода из кризиса, не получил поддержки, и длится вплоть до покушения на свою жизнь. На этом этапе происходит углубление дезадаптации: у человека возникают суицидальные мысли, а позднее и обдумывание способа самоубийства.
Типология суицидов
Суициды делятся на три основные группы: истинные, демонстративные и скрытые.
Истинный суицид направляется желанием умереть, не бывает спонтанным, хотя иногда и выглядит довольно неожиданным. Такому суициду всегда предшествуют угнетенное настроение, депрессивное состояние или просто мысли об уходе из жизни. Причем окружающие такого состояния человека могут не замечать. Другой особенностью истинного суицида являются размышления и переживания по поводу смысла жизни.
Демонстративный суицид не связан с желанием умереть, а является способом обратить внимание на свои проблемы, позвать на помощь, вести диалог. Это может быть и попытка своеобразного шантажа. Смертельный исход в данном случае является следствием роковой случайности.
Скрытый суицид (косвенное самоубийство) – вид суицидального поведения, не отвечающий его признакам в строгом смысле, но имеющий ту же направленность и результат. Это действия, сопровождающиеся высокой вероятностью летального исхода. В большей степени это поведение нацелено на риск, на игру со смертью, чем на уход из жизни. Такие люди выбирают не открытый уход из жизни «по собственному желанию», а так называемое суицидально обусловленное поведение. Это и рискованная езда на автомобиле, и занятия экстремальными видами спорта или опасным бизнесом, и добровольные поездки в горячие точки, и употребление наркотиков, и самоизоляция.
В связи с этим танатолог Э. Шнейдман различает две характеристики личности: суицидальность и летальность. Суицидальность означает индивидуальный риск самоубийства. Летальность связана со степенью опасности человека для себя вообще, его самодеструктивностью.
Различия в классификациях видов суицидального поведения отражают многообразие форм рассматриваемой реальности. А.Г. Амбрумова выделяет: самоубийства – истинные суициды, а также попытки самоубийства – незавершенные суициды. Брукбенк говорит о суициде как намеренном самоубийстве и парасуициде как акте намеренного самоповреждения без смертельного исхода. По мнению А.Е. Личко, суицидальное поведение у подростков бывает демонстративным, аффективным и истинным. Е. Шир различает: преднамеренное суицидальное поведение, неодолимое, амбивалентное, импульсивное и демонстративное.
Э. Дюркгейм делил самоубийства на виды в зависимости от особенностей социальных связей индивида. «Анемическое» самоубийство происходит в результате тяжелых разногласий между личностью и окружающей ее средой. «Фаталистическое» самоубийство имеет место в случае личных трагедий, например смерти близких, потери работоспособности, несчастной любви. «Альтруистическое» самоубийство совершается ради других людей или во имя высокой цели. Наконец, «эгоистическое» самоубийство является уходом от неблагоприятных ситуаций – конфликтов, неприемлемых требований.
