1.3. Эволюция представлений о психической патологии в условиях войн и катастроф
Первые исторические свидетельства о психических нарушениях у солдат можно встретить уже у Геродота. Описывая Марафонскую битву 490 г. до н. э., он упоминает афинского воина, потерявшего зрение после увиденной им сцены гибели стоявшего позади солдата, хотя ослепший и не получил в сражении никаких физических ран. Этот же историк сообщает, что спартанский командир Леонидас в битве при Фермопилах (480 г. до н. э.) освободил своих солдат от сражения, поскольку посчитал, что они были «душевно истощены» после предыдущей битвы. Отдельные описания можно встретить и в «Илиаде» Гомера (Shay J., 1991; Lamprecht F., Sack M., 2002).
Несмотря на многообразие и широкую распространенность, в сферу медицинских исследований психические расстройства у военнослужащих попали только в конце XVII в. под названием «швейцарская болезнь». Эта патология была довольно распространена среди молодых испанских и швейцарских солдат, насильно завербованных в наемные армии. В 1688 г. Johannes Hofer описал ее под названием «ностальгия», которая характеризовалась «меланхолией, непрекращающимися мыслями о доме, бессонницей, слабостью, потерей аппетита, тревогой, учащенным сердцебиением, ступором и лихорадкой». Следующие указания на «ностальгию» встречаются у L. Auenbrugger в 1761 г. В работе «Inventum Novum» он описывал таких больных, как «исполненных грусти, вздохов и стонов, молчаливых, вялых, стремящихся к уединению, погруженных в тягостные раздумья», и связывал заболевание с утратойими надежды на возвращение на родину (цит. по: Jones F. D., 1995). Аналогичные клинические случаи были отмечены в конце XVIII в. и Р. Гамильтоном (Hunter R. A., 1982). Дальнейшее развитие концепция «военной ностальгии» получила в работах французских врачей наполеоновской эпохи. Ими было показано влияние культуральных, социальных, климатических и собственно боевых факторов на развитие этого страдания.
В XIX в., наряду с «ностальгией», в сферу интересов военных врачей попадает «цереброспинальный шок», описанный в период Наполеоновских войн у солдат, оказывавшихся в непосредственной близости от взрыва снаряда. В клинической картине этой патологии доминировали «покалывания», «подергивания» и даже «частичный паралич», которую в дальнейшем определяли как «контузию воздушным потоком». При этом следует отметить довольно скептическое отношение к данной категории больных со стороны командования, считавших подобные нарушения «проявлениями трусости».
Следующим толчком к изучению психических нарушений среди участников боевых действий послужили расстройства, описанные в Крымской войне 1853–1856 гг. англичанами (A. B. R. Myers) под названием «пальпитация» («трепетание») и в Гражданской войне 1861–1865 гг. американцами (H. Hartshorne) как «истощение сердечной мышцы», позднее получавшие название «кардиального невроза», «нейроциркуляторной астении», «расстройства сердечной деятельности». Более известны они, однако, в трактовке J. M. Da-Costa как «синдром раздраженного сердца», «солдатского сердца» («синдром старого сержанта»). Изучение данной патологии позволило английскому профессору Маклину (1867) сформировать представления об ее этиологии. Он вслед за Myers’ом полагал, что формирование данных расстройств происходит вследствие сдавления крупных сосудов, мышц и нервов неудобным и тяжелым обмундированием солдат, ношение которого приводит к повышению нагрузки на сердечную мышцу и, как следствие, к его перенапряжению. Однако Маклин указывал и на роль психологических факторов в генезе данных нарушений. Вместе с тем в выделенной DaCosta симптоматике, за исключением пугливости и сверхбдительности, доминировали вегетативные нарушения. Хотя и предполагалось, что происхождение данной патологии связано, кроме указанных выше причин, с длительными изнуряющими маршами, DaCosta установил, что только у части больных отмечались эти факторы, поскольку болезнь встречалась не исключительно у пехотинцев, но с примерно такой же распространенностью и в кавалерии, артиллерии и даже среди гражданского населения.
Начало XX в. охарактеризовалось значительным увеличением масштабов войн и, как следствие, распространенностью боевой психической патологии. Каждая война характеризовалась своим особым, неповторимым типом таких расстройств – как по распространенности болезненных проявлений, так и по их интерпретации. Так, Англо-бурская война (1899–1902) отличалась массовым увольнением из армии британских военнослужащих с диагнозом «расстройства сердечной деятельности» (disordered action of the heart). После ее окончания W. D. Wilson (1904) показал связь клинических проявлений данного синдрома с психическим напряжением в период боевых действий. В дальнейшем изменившиеся способы ведения боев (длительные позиционные войны с массивным применением артиллерии – так называемые «траншейные» войны) привели к увеличению числа «контуженных», фактически узаконив это понятие наряду с терминами «снарядный шок» и «траншейный невроз», ставшими синонимами лишений и психологической травмы позиционной войны. Первоначально эту патологию относили к разновидностям коммоционного синдрома. Считалось, что причиной заболевания является сотрясение тела и токсические вещества от разрывов снарядов. Однако последующие исследования показали, что эти нарушения развиваются даже чаще у солдат, не получавших контузионных травм, вследствие чего эту патологию стали трактовать как «военный невроз». Созданный в тот период по инициативе лорда Саусборо (Southborough) Комитет для предотвращения эпидемий «военных неврозов» определил эту патологию как «эмоциональный шок» – либо острый (у лиц с невропатической предиспозицией), либо развившийся вследствие «пролонгированного перенапряжения и ужасающих условий» («финальное расстройство»), вызываемый порой незначительными внешними причинами (Jones E., 2006). Однако взгляды на эту патологию были порой диаметрально противоположны – от мнения, что она является состоянием эмоциональной нестабильности в рамках неврозов, до ее оценки как симуляции (Flavelle R., 2007).
Анализ психиатрических последствий Первой мировой войны привел исследователей к заключению о высокой контагиозности психических расстройств в воинских коллективах, а также поставил перед ними вопросы дифференциации истинных невротических нарушений от частых случаев симуляции. Отсутствие адекватного решения этих проблем привело к постепенному отказу специалистов от использования ряда прежних формулировок «военных неврозов» (например, «снарядного шока»), несмотря на все более широкое их распространение в художественной литературе и других видах массовой культуры (Shephard B., 1999). В немалой степени этому способствовало и доминирование психоаналитических воззрений на природу невротических нарушений, согласно которым их корни следует искать в травме детского возраста, а не в катастрофическом воздействии текущих средовых факторов. Особая точка зрения высказывалась немецкими психиатрами, которые не считали «снарядный шок» болезнью и расценивали лиц, демонстрирующих симптомы «военного невроза», как конституционально предрасположенных к дегенерации, как «паразитов нации («Volkskorper»), не имеющих право на жизнь». Зачастую им не оказывали медицинской помощи, и их лишали военных пенсий (Williams R. B., 1997).
Особая ситуация с изучением боевой психической патологии сложилась после Первой мировой войны в нашей стране. В связи с тем что у военно-политического руководства того времени доминировали представления о несовместимости военной службы с душевными заболеваниями, в период с 1922 по 1942 г. проблема боевых психических расстройств практически не изучалась. Во время Великой Отечественной войны внимание уделялось в основном острым реактивным психозам и «контуженным». В то же время в армиях союзников реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом широких исследований. В работах разных авторов они назывались «военной усталостью», «боевым истощением», «военным неврозом», «посттравматическим неврозом» и т. д.
В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований Кардинер назвал это явление «хроническим военным неврозом» и считал, что он имеет как физиологическую, так и психологическую природу. С 1943 г. в армии США стал использоваться термин «боевая усталость», а со времени войны в Корее – «боевое утомление». Ими обозначался широкий спектр расстройств – состояния страха, депрессия, истерия, психосоматические нарушения и даже коллективная паника. От случаев «боевой усталости», для формирования которой необходимы недели и даже месяцы участия в боевых действиях, отграничивали другую форму боевой психической травмы, обозначаемую термином «боевой шок».
В период войны во Вьетнаме острые формы боевой психической патологии обозначались термином «боевое утомление», а хронические – «эффектом Оранжевого агента», «поствьетнамским синдромом», «синдромом отсроченной реакции на стресс». В войнах 1980—1990-х гг. расстройства первой группы называли «острым стрессовым расстройством», «острой стрессовой реакцией», «боевым шоком», а вторые – «посттравматическим стрессовым расстройством» (ПТСР), «синдромом „Бури в пустыне“», «относящимся к Заливу недомоганием».
