Довоенная теоретическая дискуссия вокруг различий между контузией и коммоцией, введение терминологического понятия «травматический психоневроз» не носили сугубо теоретической направленности. Это имело важное практическое значение. «Контуженные» были выделены именно во время Великой Отечественной войныв качестве особой группыбольных (термин и феномен, характерный лишь для единственной из воюющих армий Второй мировой войны – Советской армии). В группу контуженных включались самые разнородные контингенты больных: перенесших черепно-мозговую травму, взрывную контузию, эмоциогенный шок, реактивное состояние, декомпенсированные психопатические личности, «невротики» и т. д.
Многообразие клинических проявлений у «контуженных» военнослужащих вызывало существенные диагностические трудности у войсковых врачей и справедливые сомнения в целесообразности использования данного термина у специалистов. Вместе с тем использование данной диагностической категории имело все же определенное обоснование, так как определяло направление эвакуации и объем медицинской помощи на ранних этапах ее оказания. Возможно, что при более детальной дифференцировке данных расстройств военнослужащие с различными проявлениями «боевого стресса» (паническими реакциями и т. д.) могли легко оказаться в сфере внимания немедицинских органов. Маскируя различные по своей природе психические расстройства единым лечебно-организационным понятием «контузия», отечественные военные психиатры проявляли высочайший гуманизм, спасая значительное число лиц с «боевым стрессом» от возможных репрессивных мер, и обеспечивали при этом функционирование этапной системы оказания психиатрической помощи нуждавшимся. Действительно, в войсковом районе этот термин имел значение только для определения объема помощи и направления эвакуации. Эта категория пострадавших имела две основные особенности: отсутствие внешних признаков ранения и «неспособность выполнять приказы». Нередко командиры принимали их за паникеров, что в условиях военного времени грозило «расстрелом на месте». В то же время «контузия» приравнивалась к легкому ранению (давала право на ношение «желтой нашивки»), и такие лица после непродолжительного лечения обычно возвращались в строй и воевали лучше необстрелянных солдат. В конечном итоге концепция В. П. Осипова о повреждении мозга в результате взрывной травмыспасла жизнь многим военнослужащим, временно утратившим боеспособность.
Развитие структурированной системы оказания психиатрической помощи относится к началу 1942 г. и связано с решением медицинской службой задачи возвращения в строй как можно большего числа раненых и больных, когда особенно обострилась проблема недостатка призывного контингента для фронта. С этого времени стали организовываться учреждения психоневрологического профиля как в глубоком тылу, так и в фронтовых и армейских районах. По опыту Западного и 1-го Прибалтийского фронтов можно выделить два основных варианта системы оказания психиатрической помощи.
На Западном фронте впервые возникли госпитали для «контуженных», выполняющие роль своеобразных фильтров (для военнослужащих, подлежащих лечению на месте). К середине 1943 г. во всех армиях появились нештатные армейские психиатры. Армейские терапевтические полевые подвижные госпитали рассматривались при этом как «…сортировочно-диагностические учреждения не только для терапевтических, но и для нервных больных» (имелись специальные палаты на 20–30 коек для больных психиатрического профиля). В армейских и фронтовых госпиталях для лечения легкораненых были созданы психоневрологические отделения, а в армейском терапевтическом эвакогоспитале предусматривалось развертывание «нервного отделения», являющегося основным «армейским стационаром» для лечения лиц с пограничными психическими расстройствами. Центральное место занимал специализированный невропсихиатрический эвакогоспиталь первого эшелона фронта (со сроками лечения 30–60 сут), являющийся как бы завершающим звеном сети лечебных учреждений, оказывающих помощь психически больным. Психиатры, входящие в состав военно-врачебных комиссий фронтовых эвакопунктов, осуществляли контроль за постановкой лечебной работы в подведомственных лечебных учреждениях.
На 1-м Прибалтийском фронте до второй половины 1942 г. организация психоневрологической помощи осуществлялась без единой системы (обычно психически больные помещались в терапевтические отделения армейских госпиталей, где их лечением занимались невропатологи или терапевты). В последующем, когда для общего руководства данной помощью были назначены лица, исполнявшие обязанности фронтовых невропатологов и психиатров, в госпитальной базе фронта появились три вида психоневрологических стационаров: нервно-психиатрическое отделение при фронтовом госпитале для лечения легкораненых, фронтовой психоневрологический госпиталь (на 600 коек) в системе фронтового эвакуационного пункта и второй психоневрологический госпиталь (на 600 коек) в системе местного эвакуационного пункта.
Только к концу войны относительно полноценная психиатрическая помощь стала оказываться в передовых районах. Так, в частности, в 1944 г. почти все «контуженные» лечились в отдельных медицинских батальонах и психоневрологических отделениях армейских госпиталей для легкораненых. С ликвидацией чрезмерной этапности, оптимизацией путей эвакуации и профильности эвакуационных потоков, а также постепенным приближением психиатрической помощи к линии фронта была решена проблема скорейшего возвращения в строй максимального числа раненых и больных.
В целом можно отметить, что если первые два года войны психиатрическая помощь фактически отсутствовала, то к 1943 г. стараниями военных психиатров (психоневрологов) она стала функционировать. Это была достаточно гибкая система, позволяющая в короткие сроки проводить лечение и военно-врачебную экспертизу в армейском и фронтовом районе, не эвакуируя «контуженных» в глубокий тыл, и возвращать в строй до 85 % из них.
11.2.6. Особенности организации психиатрической помощи в армии США XX в.
К началу Второй мировой войны план организации психиатрической помощи в армии США также отсутствовал, должность психиатра дивизии была ликвидирована, врачей-специалистов не хватало, при этом больные психиатрического профиля лечились в «общих госпиталях». Вместе с тем начиная с 1943 г. психиатрическая помощь стала оказываться в передовых районах боевых действий, при армиях были сформированы специальные центры лечения психических заболеваний у военнослужащих, а с января 1944 г. – восстановлены должности дивизионных психиатров (Спивак Л. И., 1959; Johnson A. W., 1969). До высадки войск союзников в Нормандии в июле 1944 г. психиатр был прикреплен к каждому дивизионному, корпусному и армейскому пункту для обучения командиров и медицинских работников правильному обращению с лицами, «переутомленными в боях». Эти пункты развернулись в ходе самой операции, имели приемно-сортировочное отделение и отделение для восстановления боеспособности.
После Второй мировой войны военная психиатрия США претерпела существенное реформирование. Медицинская служба дивизий усилилась за счет «нейропсихиатрических командиров», введенных в штат дивизионных эвакопунктов. В связи с войной в Корее были введены специальные «психиатрические группы» (по одной на каждый корпус), а также штатные психологи дивизий, которые, равно как и дивизионные психиатры, являлись консультантами войсковых врачей. Предусматривалось наличие так называемого психиатрического отряда, работа которого осуществлялась непосредственно в передовом районе. На основании опыта войны в Корее в США был создан специальный «невропсихиатрический лечебный центр» армии, предназначенный для приема больных, направляемых дивизионными психиатрами и отдельными армейскими медучреждениями. При этом психиатр находился в эвакуационном госпитале, обеспечивающем изолированный фланг армии.
Во время войны во Вьетнаме в местах дислокаций «базовых лагерей» развертывались полустационарные, хорошо оснащенные госпитали для психически больных. В штате медицинского батальона дивизии имелись «техники-психологи» как специалисты по медико-социальным вопросам. Психиатры дивизий были тесно связаны с Консультативными службами по гигиене умственного труда (в 1960-х гг. в армии США их было около 30), в задачу которых входило обслуживание личного состава гарнизона и членов семей военнослужащих (Spencer C. D., Gray B., 1965). Дивизионные психиатры во Вьетнаме разрабатывали общую программу лечения и эвакуации психически больных, оказывали консультативную помощь по вопросам поддержания морального духа войск, формирования оптимальных взаимоотношений в воинском коллективе и по всему спектру психопрофилактических мероприятий в дивизии. Вместе с тем специалисты дивизионных психоневрологических бригад во многом ввиду отсутствия транспортных средств оказались неспособными консультировать медицинский состав дивизии по поводу боевой психической травмы и непосредственно участвовать в сортировке военнослужащих с боевой психической патологией (Garland F. N., Robichand M. R., 1987).
