Таким образом, совершенно очевидно, что ревматоидный артрит развивается вследствие нарушения регуляции функции приспособительных систем, вызывающего глубокие и серьезные расстройства клеточного метаболизма, и прежде всего в синовиальной оболочке, эпифизарном хряще, которые приводят не только к воспалительно-дистрофическим, но и к некротическим изменениям в этих тканях.
Рис. 5. Изменения, наступающие под влиянием реакции антиген — антитело [по Л. А. Дзизинскому, О. А. Гомазкову, 1976]
Специальные исследования показывают, что наряду с выраженным экссудативным компонентом воспаления определяется пролиферация (размножение) клеточных структур, появляется «дикое» мясо (панус), разрушающее эпифизарный хрящ, при этом накапливается экссудат как в толще синовиальной оболочки, связок и фиброзной капсуле, так и в полости самого сустава.
В результате разрушения эпифизарного хряща и нарушения целостности замыкательной пластинки костного эпифиза воспалительный процесс распространяется на метафиз: появляются значительные зоны, в которых плохо просматриваются костная структура (остеопороз), участки расплавления костной ткани (остеолиз), ее омертвение (остеонекроз), уплотнение костных балок (остеосклероз) и др. Костная структура, таким образом, приобретает мозаичный характер. Остеосклеротические изменения как бы начинают защищать костную ткань от ее вовлечения в воспалительный процесс. Это способствует созданию так называемых охранных зон суставов, играющих существенную роль в клиническом течении воспаления.
Наряду с припухлостью сустава, появлением болей, ухудшением двигательной функции, а также с развитием порочного положения отдельных сегментов ноги или руки, когда развивается клинический синдром гипокортицизма, возникает утренняя скованность, особенно в кистях и плечах, стопах, голенях; отмечается разной степени выраженности гипотония; затем появляются пигментные пятна на коже и, наконец, наступают изменения во взаимоотношениях между отдельными элементами лейкоцитарной формулы. Все эти изменения являются результатом нарушения функции коры надпочечников. Установлено, что чем больше снижено содержание 11-оксикортикостероидов в крови, тем выраженнее клинические проявления указанных признаков.
Вместе с поражением суставов у больных отмечаются существенные изменения в скелетных мышцах, коже и ее придатках (волосы, ногти, потовые и сальные железы). Больные жалуются на боли в мышцах, слабость во время движения и даже тогда, когда больной находится в состоянии покоя, на выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи или, наоборот, на выраженную потливость. Исследования структуры мышц с помощью микроскопа показывают, что в их мелких сосудах развивается воспалительный процесс (васкулиты), появляются дистрофические изменения в мышечных клетках (они становятся бледными, теряют поперечную полосатость, исчезают клеточные ядра); зачастую резко уменьшается количество мышечных клеток; часть из них уменьшается в размерах; возникает жировая дегенерация (вместо мышечной появляется жировая ткань). Кроме того, наступают морфологические изменения в сухожилиях и их влагалищах, приводящие к контрактуре, тугоподвижности и значительному нарушению двигательной активности. По мере прогрессирования заболевания в этот процесс вовлекаются внутренние органы, и прежде всего сердце, сосуды, почки, легкие, печень, желудок и кишечник.
У этих больных нередко развиваются коллагеновый миокардит и эндокардит, формируются комбинированные и даже сочетанные пороки сердца; у небольшой группы лиц возникает панкардит — поражение всех трех оболочек сердца. Если миокардит отмечается почти у 60% больных, то пороки сердца — лишь у 7—10%. Эти нарушения протекают более благоприятно, чем аналогичные изменения, развивающиеся под влиянием ревматического процесса. В то же время поражение почек, особенно амилоидоз (белковое перерождение почечной паренхимы), принимает у больных ревматоидным артритом хроническое, прогрессирующее течение и может привести к трагическому исходу. Поэтому исследование функции почек должно проводиться систематически и при появлении малейших признаков их поражения должны приниматься самые энергичные меры.
Наряду с клиническими изменениями у больных ревматоидным артритом определяются четкие сдвиги в различных биохимических показателях, характеризующих состояние внутренней среды организма, а также появляются рентгенологические признаки костных нарушений. Кроме того, с помощью клинико-физиологических методов можно установить характер и степень изменения биоэлектрической активности коры головного мозга, сердечной и скелетных мышц, кровенаполнения сердца и магистральных сосудов конечностей, печени и почек и т. д.
Изменения в биохимических показателях в известной мере совпадают с характером клинического течения ревматоидного артрита и степенью нарушения функции приспособительных систем.
В зависимости от выраженности этих изменений выделяют три степени активности ревматоидного артрита: минимальную, среднюю и выраженную. Степень активности заболевания имеет существенное значение в решении вопроса о ближайшем прогнозе и особенно выборе терапевтической тактики и профилактических мер.
Если при выраженной активности ревматоидного артрита существенное лечебно-профилактическое значение имеют лекарственные препараты, то при средней и минимальной активности процесса предпочтение следует отдавать физическим методам лечения (рис. 6).
Рис. 6. Основные методы лечения ревматоидного артрита
Почему же необходимо руководствоваться такими принципами в профилактике и лечении больных ревматоидным артритом? Секрет состоит в том, что при остром воспалительном процессе, особенно при ревматизме, ревматоидном артрите и других воспалительных заболеваниях, когда вначале играет роль инфекция, развиваются специфические реакции, зависящие как от инфекционного агента, его видовой принадлежности и токсичности, так и от измененной реактивности организма. Поэтому дифференцированное применение в больничных условиях антибиотиков (после проверки чувствительности к ним микроорганизмов), стероидных гормонов, сульфамидных или других препаратов позволяет подавить способность микрофлоры к вредному ее влиянию, а также к изменению реактивности организма и выработке защитных и компенсаторных механизмов против развития болезни. Однако по мере ослабления под влиянием этого больничного лечения воспалительного процесса и отмены лекарственных препаратов выздоровления чаще всего не наступает. Наоборот, болезнь принимает хроническое, порой рецидивирующее и прогрессирующее течение. Поэтому крайне важно по мере угасания остроты воспаления еще в больнице в лечебный комплекс включить физико-терапевтические процедуры, действие которых направлено на регуляцию и восстановление нарушенных функций организма (рис. 7).
В чем же смысл такой тактики и кто должен ее определить?
Естественно, что практически решать эти вопросы должен только врач, причем врач, хорошо знающий сущность этих заболеваний и не менее понимающий механизм действия любого физического фактора, применяемого в лечебно-профилактических целях.
И все же почему нежелательно применять физико-терапевтические факторы на высоте острого воспалительного процесса и почему следует прибегать к антибиотикам и стероидным гормонам?
Преобразованные природные факторы, и прежде всего высокочастотные или сверхчастотные электромагнитные волны (первые генерируются аппаратом ИКВ-4, вторые — аппаратом «Волна-2»), оказывают непосредственное влияние на повышение процесса синтеза 11-оксикортикостероидов, которые могли бы в известной мере ослабить течение острого воспалительного процесса. Однако в результате такого напряжения под влиянием этих электромагнитных воздействий функции гипофизарно-надпочечниковой системы могут быстро истощаться. Более того, может резко снизиться реактивность этой системы со всеми вытекающими неблагоприятными последствиями. Под влиянием лекарственных препаратов наряду со снижением токсичности микрофлоры и ослаблением интоксикации наступает уменьшение воспалительного процесса. Как показали специальные исследования, это ослабление более четко выражено под влиянием антибиотиков, к которым данная микрофлора чувствительна, чем под воздействием стероидных гормонов. Длительное применение стероидных гормонов, которые способны затормозить интенсивность течения воспаления, приводит, в свою очередь, к подавлению функциональной активности коры надпочечников. Последние в силу утраты собственной функции становятся блокированными, поскольку вводимые извне гормоны выполняют заместительную роль, надпочечники прорастают соединительной тканью, становятся неспособными обеспечивать потребность организма в этих «побудителях жизни» (стероидных гормонах), развивается определенный дефицит, который лежит в основе синдрома гипокортицизма у больных ревматоидным артритом. Наряду с этим длительное применение гормонов делает людей гормонально-зависимыми наподобие больных сахарным диабетом, которые не могут существовать без инсулина или других препаратов, понижающих уровень сахара в крови.
