Особенностью правоотношений, возникающих в связи с осуществлением возмездной медицинской деятельности, является то, что ее субъектами, с одной стороны, выступают представители частной системы здравоохранения, первоочередной целью которых является систематическое извлечение прибыли, с другой стороны, пациенты, стремящиеся посредством. Отсюда, цель правового регулирования – сбалансировать интересы участников указанных правовых отношений и закрепить в правовой форме принципы, способы и формы их взаимодействия.
Социально значимый характер деятельности по оказанию медицинских услуг в рамках системы частного здравоохранения раскрывается и через анализ этой деятельности применительно к основным признакам предпринимательской деятельности, закрепленным в п. 1 ст. 2 ГК РФ[6]. Так, при ее осуществлении имеется ряд отступлений от принципа самостоятельности и независимости субъектов. В частности, одним из аспектов вмешательства государства является отнесение договора возмездного оказания медицинских услуг к виду публичного договора. Таким образом гражданам обеспечивается равный доступ к получению медицинской помощи у субъектов частной медицинской деятельности.
Другим определяющим признаком частной медицинской практики как вида предпринимательской деятельности является ее рисковый характер. В широком смысле риски при оказании медицинских услуг можно условно подразделить на «предпринимательские», присущие всем видам предпринимательской деятельности, и «медицинские», применимые к врачеванию (риск, связанный с возможностью наступления неблагоприятных последствий в связи, с реакцией отдельно взятого организма на конкретную медицинскую услугу риск, связанный с невыполнением в необходимых случаях встречных действий со стороны пациента (прием лекарств) и т. д.).
Отличительным признаком предпринимательской деятельности также является ее направленность на извлечение прибыли. Однако, как было отмечено выше, отношения в сфере частной медицинской практики обладают специальным целевым назначением и носят социальный характер. Такая цель всегда обладает общественной полезностью, если представляет объективную пользу для отдельного лица, то есть индивидуально-полезна для его личного здоровья, а потому полезна для здоровья общественного[7]. И поэтому, мы считаем, что смысл платной медицинской помощи предполагает не замену государственных услуг здравоохранения, а их дополнение и расширение, направленное на усиление конкуренции и, как следствие, повышение качества медицинской помощи.
Законодательно не урегулировано применение такого принципа как систематичность в извлечении прибыли, не определены критерии, по которым деятельность можно отнести к систематически оказываемой. Некоторые авторы предлагают восполнить законодательный пробел, включив в определение предпринимательской деятельности дополнительные квалифицирующие признаки, такие как доля прибыли от этой деятельности в общих доходах лица, «существенность» прибыли, получение ее определенное количество раз за конкретный отчетный период и другие[8]. Однако, на наш взгляд, наиболее эффективным и верным для частной медицинской практики будет являться подход авторов, которые используют не только количественный критерий, но и, прежде всего, качественный – направленность действий к определенной цели, систематичность самой предпринимательской деятельности[9].
Нельзя обойти стороной вопрос о правовом разграничений понятий «медицинская услуга» и «медицинская помощь», так как на практике исполнители услуг нередко их отождествляют – что недопустимо. Медицинская помощь включает в себя не только медицинские услуги, но и иные меры медицинского характера, отдельные из которых носят непрофессиональный характер. Установлено, что медицинская услуга является объектом гражданско-правового регулирования с присущими ей особенностями: имеет свой объект воздействия, направлена на достижение полезной цели, нематериальна, индивидуальна и неповторима.
Законодательство предусматривает как ряд общих требований, предъявляемых ко всем субъектам предпринимательской деятельности, так и ряд специальных требований для лиц, осуществляющих деятельность в рамках частной медицинской деятельности.
В настоящее время субъекты частной медицинской практики относительно самостоятельны в своей деятельности. Государство не управляет ими, а лишь регулирует отдельные стороны деятельности (регистрирует, лицензирует, осуществляет нормативное регулирование, санитарно-эпидемиологический надзор и т. д.).
Помимо обязательного требования о государственной регистрации к хозяйствующим субъектам, изъявившим желание осуществлять медицинскую деятельность, законом предъявляется еще ряд существенных требований.
Так специальными требованиями для лиц, осуществляющих медицинскую деятельность, является наличие:
1. диплом о высшем или послевузовском медицинском образовании[10];
2. сертификата специалиста, который выдается на основании послевузовского профессионального образования, или дополнительного образования, или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан[11];
3. лицензии на осуществление соответствующего вида (видов) медицинской деятельности[12].
В соответствии с Постановлением Правительства РФ «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности», лицензирование медицинской деятельности государственной (с 1 января 2013 г.[13]), муниципальной и частной систем здравоохранения, за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, относится к компетенции органов исполнительной власти субъектов, находящихся в подчинение Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
При осуществлении лицензирования медицинской деятельности взаимодействуют две стороны лицензионных правоотношений: лицензирующий орган и соискатель лицензии либо лицензиат. Необходимо отметить, что в процессе реализации лицензионных правоотношений возникает большое количество вопросов, требующих специальных познаний, что обуславливается тем, что, с одной стороны, в лицензионных правоотношениях участвуют работники уполномоченных исполнительных органов субъектов РФ, для которых лицензирование субъектов частной медицинской практики является достаточно новым видом деятельности, опыт для реализации которого еще не наработан, а с другой стороны, соискатели лицензии либо лицензиаты – люди, имеющие прямое отношение к медицине, но далекие от юридических тонкостей процесса лицензирования.
Лицензирование медицинской деятельности субъектов частной медицинской практики является весьма острым вопросом, что подтверждается результатами опросов[14]. Так, по данным проводимых опросов, 63 % респондентов считают, что развитию частной медицины мешает современный порядок лицензирования. Таким образом, на задний план отходят такие проблемы частного-здравоохранения как коррупция (15 %), прессинг санитарно-эпидемиологической службы (7 %), несовершенство законов (2 %), непредсказуемость нормативов (13 %).
На сегодняшний день порядок лицензирования медицинской деятельности регламентируется Положением о лицензировании медицинской деятельности[15]. Перечень работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности, подлежащих лицензированию, насчитывает более 200 наименований видов медицинской деятельности.
При осуществлении медицинской деятельности к соискателям лицензии и лицензиатам предъявляется ряд требований и условий, прямо предусмотренных в пп. 4 и 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности. Однако при проверке соответствия данным требованиям и условиям как у лицензирующих органов, так и у соискателей лицензии и лицензиатов возникает правовая неопределенность. Так, обязательным является обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам), также наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполняемых работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ (услуг).
Для учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения соблюдение стандартов медицинской помощи, стандартов оснащения организаций здравоохранения медицинским оборудованием и других стандартов в сфере здравоохранения является необходимым в силу ведомственной принадлежности. Так, на сегодняшний день существует более 600 стандартов оказания медицинской помощи, такие как стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием мочевого пузыря. Существующие стандарты содержат в себе требования о методах диагностики заболевания, его лечения, рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала, перечень необходимого оборудования и инструментария.
