Методы хирургического лечения.
1. Реклинация хрусталика. Показания: общее тяжелое соматическое состояние больного, престарелый возраст, психические заболевания.
2. Интракапсулярная экстракция (ИЭК) – пинцетная, вакуумной присоской (эризофакия), электродом от диатермокоагулятора (электродиафакия); криогенная (в 1961 г. использовался углекислый и сухой лед). Осложнения ИЭК:
1) примораживание роговицы в момент удаления хрусталика;
2) грыжа стекловидного тела, приводящая к кератопатии;
3) отслойка сосудистой оболочки.
3. Экстракапсулярная экстракция (ЭЭК).
Показания:
1) зрелая катаракта;
2) единственный глаз у больного;
3) экспульсивное кровотечение на другом глазу;
4) повышенное артериальное давление;
5) сочетание с высокой миопией и глаукомой.
При ЭЭК сохраняется задняя капсула, поэтому стекловидное тело не выпадает.
Трудно получить хорошее зрение, так как часто развивается вторичная катаракта. Капсула хрусталика имеет высокую регенеративную способность, как и хрусталиковые массы (они начинают разрастаться, мутнеют).
Вторичная катаракта подлежит хирургическому лечению. Делается дисцизия (ножевая, лазерная). Но катаракта может опять склеиться (удаляют ее кусочки).
Ложная вторичная катаракта может быть при ИЭК. Это уплотнение передних слоев стекловидного тела. Явного помутнения нет, глазное дно видно, высокого зрения нет. Передняя поверхность стекловидного тела напоминает омозоленное вещество, резко повышается его оптическая плотность. Лечению практически не поддается.
4. Факоэмульсификация – на 10 млн оперированных у 200 тыс. (т. е. в 5 % случаев) возникают осложнения, которые приводят к слепоте.
Осложнения, возникающие в процессе операции:
1) выпадение стекловидного тела – у 11 %. У 1/3 больных после этого зрение утрачивается. Могут быть кератопатия, ири-доциклиты и др. Профилактика этих осложнений – максимальное понижение внутриглазного давления перед операцией, правильное проведение анестезии, щадящие манипуляции хирурга;
2) кровоизлияния. Профилактика – гемостаз. Лечение – отмывание, удаление сгустков. Экспульсивное кровотечение бывает в 0,2 % случаев, обычно в конце операции. Внутриглазное давление повышается, все смещается вперед. Лечение – перфорация склеры в нескольких участках для оттока крови. Зрение после этого утрачивается. Послеоперационные осложнения:
3) фильтрация раны. Причины – мелкая передняя камера, отек конъюнктивального лоскута, гипотония. Проба Зай-деля – закладывание 1 %-ного флюофина, его размывание. Лечение – наложение дополнительных швов;
4) отслойка сосудистой оболочки (наблюдается у 2–3%). Она может быть при фильтрации, ведет к дистрофии роговицы, обмельчанию передней камеры, формированию первичных синехий и вторичной глаукомы. Лечение – задняя трепанация склеры, чтобы выпустить жидкость;
5) зрачковый блок – развивается вторичная глаукома (обычно в интервале от 1,5–2 недель до 2 месяцев после операции). Лечение – мидриатики;
6) дистрофия роговицы. Причина – контакт эндотелия со стекловидным телом, манипуляции в передней камере, что приводит к повреждению эндотелия. Денервация при кор-неосклеральном разрезе. Лечится трудно;
7) синдром Ирвина – Гасса у 24 % через 2–3 недели. Глаз не изменен, зрение понижено, в макулярной области сетчатка отечна, серого цвета. Причина – тракции стекловидного тела, воспалительный процесс, который обусловлен выпадением стекловидного тела и ущемлением его в рубце, действие токсических факторов, которые накапливаются в глазу после операции;
8) врастание эпителия в результате отсутствия герметичности послеоперационной раны. По задней поверхности роговицы ползет серая пленка – развивается вторичная глаукома. Практически не лечится, но можно применить рентгенотерапию;
9) гнойная инфекция. Через 4–5 дней после операции возникает гнойная инфекция. Причины: экзогенная (входные ворота – послеоперационная рана, появляются гнойный экссудат и инфильтрация краев шва, отек роговицы, гипо-пион, что приводит к эндофтальмиту) и эндогенная инфекция (состояние раны удовлетворительное, клиника – со стороны внешних оболочек).
Лечение катаракты с помощью лазера. В 1995 г. впервые в мире группой отечественных офтальмологов под руководством
С. Н. Федорова была разработана технология разрушения и удаления катаракты любой степени зрелости и твердости с помощью лазерной энергии и вакуумной установки. Операцию выполняют через два прокола у лимба. Перед операцией расширяют зрачок, затем вскрывают переднюю капсулу хрусталика в виде круга, в глаз вводят лазерный (диаметром 0,7 мм) и аспирационный (1,7 мм) наконечник. Наконечники едва касаются поверхности хрусталика в центре. Под действием лазерной энергии в течение нескольких секунд ядро хрусталика как бы «растаивает», формируется глубокая чаша, стенки которой распадаются на отдельные части. При их разрушении снижают энергию. Мягкие и средней плотности катаракты разрушаются в период от нескольких секунд до 2–3 мин, для удаления плотных хрусталиков требуется от 4 до 6–7 мин. Удаление катаракты с помощью лазера расширяет возрастные рамки, так как этот метод менее травматичен. Лазерный наконечник не нагревается в процессе работы, поэтому совершенно не нужно вводить большое количество изотонического раствора натрия хлорида. У пациентов моложе 40 лет даже без включения лазерной энергии возможно отсасывание мягкого вещества хрусталика только с помощью мощной вакуумной системы прибора. Раневые отверстия в процессе операции плотно тампонируют наконечниками. Чтобы не расширять разрез при введении искусственного хрусталика, используют введение мягких складывающихся нитраокулярных линз. Швы после операции не накладывают. В настоящее время лазерная экстракция катаракты уже широко применяется в клинической практике, ей принадлежит будущее.
Отсутствие хрусталика называется афакией. Глаз без хрусталика называется афакичным. Врожденная афакия наблюдается редко. Обычно хрусталик удаляют хирургическим путем при катаракте или в связи с вывихом. При проникающих ранениях возможно самостоятельное выпадение хрусталика.
В афакическом глазу передняя камера глубокая; радужная оболочка при движении глаза дрожит (иридодонез), так как отсутствует плотная опора – хрусталик; отсутствуют фигурки Пуркинье – Сансона от задней и передней поверхности хрусталика.
Преломляющая сила афакического глаза меньше примерно на 18–19 дптр. Глаз, бывший ранее эмметропическим, становится слабо преломляющим – гиперметропическим. Поэтому, хотя лучи света свободно доходят до сетчатки, отчетливого фокусного изображения на ней не получается, а острота зрения без направления стеклами обычно низкая, не выше 0,04-0,05.
Чтобы дать такому глазу ясное зрение вдаль, необходимо поставить перед ним стекло, которое заменило бы преломляющую силу удаленного хрусталика, для чего потребуется стекло в +10 или +11 дптр. Стекло в +10 дптр компенсирует оптическую недостаточность афакического глаза, потому что очковое стекло ставится не на место хрусталика, а впереди оптической системы глаза, как обычные очки. Для зрения вблизи потребуется более сильное стекло, обычно на 3–4 дптр сильнее, чем для дали.
Если же до операции была гиперметропия, то стекло как для дали, так и для близи должно быть соответственно усилено, а при миопии – ослаблено. При высокой степени миопии (в 15–20 дптр) удалением хрусталика может быть достигнута эмметропия, и очки для дали не понадобятся совсем.
В настоящее время существует множество интраокулярных линз (ИОЛ), которые корректируют афакию разной конструкции:
1) с фиксацией в углу передней камеры. Эта линза плохая, так как давит на угол передней камеры, радужку и роговицу, что провоцирует образование синехий в углу передней камеры. В настоящее время ее редко используют;
2) ирис-клипс-линза (зрачковая) вставляется в зрачок. Она крепится на радужке. Зрачок нельзя расширить, она давит клипсой на роговицу, поэтому возможно развитие дистрофии. Главным ее недостатком является возможность вывиха опорных элементов или всей линзы;
3) экстракапиллярная – пришивается к роговице. Зрачок можно расширить. Технически применять ее труднее;
4) заднекамерные линзы в настоящее время наиболее предпочтительны. Они занимают место естественной линзы в сложной оптической системе глаза, поэтому обеспечивают наиболее высокое качество зрения. Линза размещается в сумке хрусталика после удаления ядра и кортикальных масс при экстракции катаракты, контактирует только с капсулой хрусталика, не имеющей сосудов и нервов, не способной к воспалительной реакции. В тех случаях, когда после перенесенной травмы хрусталика применяют заднекапсулярные линзы, которые крепят непосредственно на капсулу, ИОЛ изготовляют из жесткого (полиметилметакрилата, лейко-сапфира и др.) и мягкого (силикона, гидрогеля, коллагена и др.) материала. Технология изготовления ИОЛ постоянно совершенствуются, изменяются конструкции линз, как того требует современная хирургия катаракты. Кератофакия – операция, при которой из донорской роговицы вытачивается диск и вшивается в роговицу больного.
