4. Переход к четвертой стадии наступает незаметно. Ощущения перестают быть ограниченными по своей локализации, появляется бред воздействия, элементы синдрома психического автоматизма.
Клиническая практика показывает, что существует особая, видимо, немногочисленная по сравнению с названными выше группа больных, в которой дифференциация сенестопатий и ипохондрии проводится с трудом: сенестопатии (правда, иногда лишь на одном из начальных этапов болезни, что по времени может затянуться на годы) существуют в виде моносимптома, без присутствия ипохондрических (в обычном понимании) явлений [66, 112, 118, 124,258].
Дюпре [189], анализируя состояние подобных больных, указывает, что, «если почти все больные с истинной ипохондрией имеют сенестопатии, то далеко не все больные с сенестопатиями бывают ипохондричными». Если внимание сенестопатических больных сосредоточено на болезненных ощущениях (это правомерно), то они не строят патологической системы на их основе, как это делают больные с бредом, не предполагают какого-то особого механизма происхождения ощущений и ограничиваются тем, что высказывают врачу жалобы. Если они и употребляют неологизмы и странные сравнения, то это вызвано необычной природой ощущений. Они не считают, что причиной возникших ощущений является что-то сверхъестественное, напротив, сами больные признают их болезненный характер и в отличие от «ипохондриков» верят в выздоровление или возможность улучшения состояния. Если больные и становятся возбужденными или беспокойными, то это бывает вторично, и степень интенсивности возбуждения соответствует степени интенсивности ощущений.
Левин [235] приводит случаи, когда больные подвергались операции, в то время как в основе их ощущений была депрессия.
Нозологическая принадлежность больных со строго локализованными ощущениями остается до сих пор до конца не выясненной. Видимо, правомерно рассматривать подобные проявления болезни в рамках как эндогенных, так и органических заболеваний ЦНС [208].
Катамнестические наблюдения показывают, что ощущения у подобных больных на протяжении долгих лет как в отношении локализации, так и в отношении характера оставались неизменными.
Как отмечалось ранее, мы не будем останавливаться на детальном обсуждении больных, у которых сенестопатии наступают на фоне бредовой ипохондрии в рамках так называемой «ипохондрической шизофрении». Подобные случаи болезни подробно рассмотрены в монографии Г. А. Ротштейна [110]. В нашем материале примерно в ??? (26,6%) наблюдений у больных с сенестопатиями ипохондрия отсутствовала или оставалась невыраженной на всем протяжении болезни. Из этих больных 12 человек составляют больные с эпилепсией (т. е. все больные эпилепсией), у них сенестопатии имели тенденцию проявляться в виде приступов, причем хронической ипохондрии не формировалось.
Стойкая ипохондрия формируется в тех случаях, когда сенестопатии, будучи продолжительными, становятся постоянным мешающим болезненным явлением, ограничивающим активность и возможности больных, неблагоприятно влияющим на весь их жизненный уклад и жизненный стереотип.
Существует два варианта взаимоотношений между сенестопатиями и ипохондрией по времени наступления.
1. Сенестопатии по времени первые. Больные, у которых ипохондрия наступает вслед за появившимися сенестопатиями, составляют наиболее характерную группу.
Подчеркивая как важный клинический факт частоту подобной динамики процесса, мы вовсе не склонны объяснять появление вторичной ипохондрии психологически, выводя одни психопатологические проявления из других.
В рассматриваемых случаях ипохондрия имеет ряд особенностей. Как правило, в начале болезни, а у ряда пациентов на всем протяжении, ипохондрия психопатологически носит сверхценный характер и по интенсивности соответствует сенестопатиям. Поведение таких больных похоже на поведение соматических больных, страдающих постоянными болевыми ощущениями. Они обращаются к районному врачу в поликлинику, доверительно относятся к нему, проходят назначенное обследование, принимают назначенные лекарства, консультируются у специалистов, проходят консилиум врачей, в отдельных случаях подвергаются операциям (о последнем будет речь ниже).
С течением процесса через какое-то время наступает ситуация, когда больные, ранее имевшие надежду на излечение и считавшие свою болезнь несерьезной, значительного облегчения не чувствуют. Лишь тогда пациенты становятся более «самовольными» и активными: читают медицинскую литературу, начинают предлагать свои способы обследования и лечения, пытаются сами попасть к специалистам, а также к гомеопатам, в конце концов отдельные из них попадают к знахарям, пользуются непроверенными средствами народной медицины и частично перестают доверять врачам. Нужно отметить, что недоверие к медицине наступает не сразу, а лишь тогда, когда больные длительное время страдают от тягостных ощущений и не. получают от них избавления. И, наоборот, как только у больных от назначенных медикаментов наступает хотя бы временное улучшение, пациенты снова приобретают веру в медицину и начинают педантично соблюдать рекомендации лечащего врача.
Параллелизм между интенсивностью сенестопатий и ипохондрии сохраняется в динамике. На обычном по интенсивности фоне патологических ощущений ипохондрия бывает сверхценной. Хотя она и приближается к бредовой ипохондрии, но этой границы не переходит и в случаях исчезновения ощущений больные снова перестают предполагать у себя наличие тяжелого заболевания.
Больной Р. тщательно следит за всеми изменениями в своем организме и все то, что он отмечает, действительно имеет место. Когда расстройства исчезают, пациент чувствует себя хорошо, работает (художник по янтарю), занимается общественными делами.
Приводим отрывок из письма больного: «Со спокойной работой без спешки справляюсь хорошо. Иногда возникает чувство, как будто не хватает воздуха; чаще это бывает в жаркую погоду и в непроветренных помещениях. В последнее время эти явления стали кратковременными и редкими. Примерно в течение недели были расстройства кишечника – наверное, съел что-то недоброкачественное (так думаю) – ужасный понос, в первую ночь рвота, которую сам старался вызвать (приходилось это делать), очень плохое самочувствие, не спал ни минуты. Тогда же прекратил прием всяких медикаментов и витаминов, за исключением таблеток валерианы и элениума перед сном.
Бывали также приступы болей (думаю, спазмов?). Больше всего в груди, кроме того, в руках, ногах, иногда во всем теле – настолько сильные, что было трудно дышать, ослабевало сердце, было аритмичное сердцебиение. Было подозрение на возможную инфекцию (миндалины, зубы?), так думали и некоторые врачи поликлиники. Тогда выпил несколько пачек тетрациклина – боли колебались в зависимости от дозы выпитого лекарства. Если пил больше, боли становились меньше или через некоторое время проходили. Вы, наверное, будете меня ругать за тетрациклин, но тогда я был готов принимать любое лекарство, лишь бы помогло…».
В случае обострения на высоте приступа может наступить состояние, когда сверхценная ипохондрия переходит в бредовую – тогда пациенты уверены в наличии тяжелой или даже неизлечимой болезни. Ипохондрия, как правило, тематически распространяется лишь на сенестопатии и на реально имеющиеся соматические (неврологические) отклонения; больные не придумывают себе странных болезней, не пользуются необычными методами лечения, не строят «оторванных от ощущений» абсурдных медицинских теорий, если только этому не способствует другая симптоматика, например, наступающая деменция.
Имеются некоторые особенности ипохондрии в ремиссиях болезни, после полного прекращения или значительного ослабления сенестопатии. Как правило, больные опасаются, что снова наступит ухудшение состояния, причем эти опасения чаще всего оправдываются.
Подобное состояние мы предлагаем называть «сенестопатической готовностью». Оно отличается от состояний, обозначаемых термином «ипохондрическая готовность»: речь в данном случае идет о первично возобновляющихся сенестопатиях и лишь о вторичном возобновлении сверхценных ипохондрических идей.
Больной Л. в состоянии ремиссии чувствовал себя неуверенно, боялся бывать в новых местах или оставаться один: тогда в голову приходили мысли о возможном возникновении приступов. При поездке на машине, как только нарастала скорость, появлялась мысль о том, что ему станет плохо, уже чувствовал, что в груди «что-то тянет». Такое же чувство возникало при выполнении любой более напряженной работы, а также в закрытых помещениях – в поезде, трамвае, троллейбусе; при испуге, в волнующих ситуациях, например в кино.
Думается, что своеобразие проявления ипохондрии (так же как ранее рассмотренной депрессии), в том числе длительный этап сверхценной ипохондрии, является причиной того, что Дюпре, Камю [191, 192] и другие авторы в своих работах настойчиво акцентировали внимание на наличии в клинической картине только сенестопатий и не отмечали ипохондрии (и депрессии). В подавляющем большинстве случаев за время болезни ипохондрия все же выявляется, она описана также в приведенных Дюпре и Камю историях болезни, хотя трактуется ими несколько односторонне.
