Особенно это характерно для случаев, когда пациенты сдают тест на сахар, и он показывает очень небольшое увеличение сахара: 5,9, 6,0 или 6,1 ммоль/л. Показатели как бы все время балансируют на этой верхней границе нормы или чуть-чуть больше.
Тут возникает вопрос – а есть ли этот сахарный диабет? Или это какие-то индивидуальные особенности и действительно лечиться не стоит?
Возможно, что присутствует также состояние, как «нарушенная гликемия натощак». Диагноз сахарного диабета в данном случае не ставится. Но надо понимать, что вся та глюкоза, которая в крови сверх нормы и не востребована организмом, начинает работать против человека.
Во-первых, она начинает исподволь, потихонечку разрушать внутреннюю оболочку сосудов. Это вообще самая большая, ключевая проблема при диабете – поражение внутренней стенки сосудов, так называемое внутрисосудистое воспаление.
Что особенно важно, осложнение начинается развиваться уже тогда, когда уровень сахара в крови превышает 5,6 ммоль/л. Поэтому надо понимать, что, да, уровень сахара еще не высок, диагноз еще официально на бумаге не написан, но проблема уже существует, и проблему игнорировать, конечно же, нельзя.
Что делать дальше? Дальше надо посмотреть на пациента. Если это человек с нормальной массой тела, с исходно неплохим здоровьем (не имеет проблем с артериальным давлением, у него хорошо работают почки), то даже если это человек в возрасте, он может пробовать контролировать свой уровень сахара в крови с помощью пересмотра режима питания и физических нагрузок.
Как правило, люди, которые сохраняют себя к зрелому возрасту в хорошем состоянии, питаются рационально. И с физической нагрузкой они тоже «дружат». Но что-то, наверное, все-таки надо пересмотреть в таких ситуациях, когда уровень сахара повышен. Как правило, таким пациентам удается обойтись только диетой и дополнительной физической активностью.
Теперь что касается человека с избыточной массой тела, особенно с ожирением. Нужно также обращать внимание на семейный анамнез: есть ли у пациента в семье больные сахарным диабетом (причем необязательно это родители или ближайшие родственники: брат или сестра; это могут быть двоюродные братья и сестры, тети, дяди и др.). Если анамнез плохой, то, к сожалению, скорее всего, только нормализацией питания и увеличением физической нагрузки уже не обойтись, по крайней мере, на начальных этапах.
Для того чтобы сдвинуть эту ситуацию в лучшую сторону, нужно все-таки назначить препараты, которые улучшают выработку инсулина.
Классификация диабетических препаратов
При такой постановке вопроса нужно еще разобраться с используемыми препаратами. Не все люди понимают, что именно им могут назначить при диабете 2-го типа. Многие слышали слово «инсулин». Они, соответственно, думают: «Ага, раз диабет – сейчас сразу инсулин будут мне давать». Это вовсе не обязательно.
А вот неинсулины – и это большая группа препаратов! – это лекарства, которые помогают организму справляться с проблемой, не добавляя этого самого инсулина.
Сахароснижающие препараты делятся на две очень большие основные группы. Первая группа – это препараты, которые стимулируют поджелудочную железу вырабатывать еще больше инсулина, то есть превышать ее физиологические возможности. Вторая группа – это препараты, которые улучшают работу того инсулина, который вырабатывается в организме. Каждая из этих двух групп делится на свои маленькие подгруппы.
При сахарном диабете 2-го типа не известно, где именно проблема. Есть две причины развития заболевания: это снижение выработки инсулина поджелудочной железой и, параллельно с этим, проблема использования инсулина, к которому клетки становятся малочувствительны.
Соответственно, для компенсации должны использоваться препараты обеих групп. При преддиабете широко используются препараты из той группы, которая улучшает работу инсулина: как правило, на этой стадии у человека свой инсулин вырабатывается в достаточном, а иногда даже в избыточном количестве. И для того, чтобы оценить, как долго ему придется принимать этот препарат, нужно сделать несколько дополнительных исследований.
В частности, надо посмотреть уровень своего инсулина и его спутника – С-пептида. Если эти показатели повышены, причем повышены в 2–3 раза, препарат придется принимать долго, потому что чувствительность к инсулину снижена значительно и одной только физической нагрузкой ее будет компенсировать достаточно сложно.
Сейчас стали появляться новые лекарства: сахароснижающие, но не инсулины. Их преимущество в том, что они не только не истощают поджелудочную железу, но, наоборот, способствуют ее восстановлению. Когда пациент пытается с помощью традиционного противодиабетического препарата выжать из бедной несчастной железы весь ее ресурс, происходит только ее истощение. И так уже одни остатки инсулина в организме, а тут еще дополнительная лекарственная нагрузка! Это одна из основных проблем для врачей и ученых. Новые лекарства хотя бы частично устраняют эту сложность.
В ходе всевозможных исследований было установлено, что на уровень глюкозы в крови влияют кишечные гормоны, которые выделяются в ответ на прием пищи. Это знание было использовано при создании препаратов двух типов, которые называют новой вехой в лечении диабета. Вся группа препаратов называется инкретины. В ее рамках выделяются две подгруппы лекарственных веществ: пептидные гормоны ГИП и агонисты ГПП-1. В чем их особенность? Они действительно стимулируют работу поджелудочной железы за счет кишечных гормонов.
Кишечные гормоны, в свою очередь, выделяются только тогда, когда в кишечнике есть пища и идет поступление глюкозы в кровь. То есть железа стимулируется только в тот момент, когда в этом есть необходимость. В этом заключается главное положительное отличие инкретинов от старых препаратов, которые стимулируют железу выделять инсулин непрерывно в течение суток вне зависимости от того, есть в этом потребность или ее нет. Это более щадящий способ стимуляции поджелудочной железы.
Эти препараты появились буквально в последние годы. О них сравнительно недавно заговорили, но они уже постепенно начинают активно применяться. К сожалению, они достаточно дороги, поэтому о массовом их назначении пока говорить не приходится.
Актуальность проблемы нормализации уровня сахара очень велика. Поэтому сейчас так много говорят о так называемой метаболической памяти. В первое время (в первые годы или месяцы, когда только начинает повышаться уровень сахара в крови) организму наносится вроде бы внешне еще невидимый, но на биохимическом уровне значительный и вполне ощутимый удар.
Потом, даже при достижении нормальных показателей, это обязательно аукнется! Если, допустим, человек на протяжении двух лет игнорировал ситуацию, но через два года, наконец, начал лечиться и привел свой уровень сахара в норму, то, что за два года было упущено, компенсировать уже не удастся.
Уже научно доказано, что в зависимости от сроков обнаружения заболевания и начала лечения у пациентов разный прогноз по улучшению. Бывает, больные вроде бы вместе начинают лечиться, но у одних достижение нормальных уровней глюкозы происходит достаточно быстро, а у других медленно (только за полгода или год). Риск развития осложнений в группе пациентов, которые начали лечение раньше, значительно меньше, чем в группе «запущенных» больных. Через год и те, и другие имеют одинаково хорошие показатели, но преимущество все же за теми, кто раньше начал компенсировать свое состояние. Поэтому откладывать в долгий ящик начало терапии не стоит.
Бывают ситуации, когда сложно определиться. Пациент думает, что это разовая проблема, связанная, например, с перееданием накануне. Вечером предыдущего дня вы слишком много чего-то съели, а сегодня у вас уже чуть повышенный уровень сахара в крови: 5,6; 5,8; 5,9, может быть, даже 6,0 ммоль/л. В таких случаях рекомендуется сделать глюкозотолерантный тест. Это тест с нагрузкой – когда натощак берется кровь, потом дают выпить очень сладкую воду и через два часа проводят повторное исследование – смотрят, как человек переносит эту нагрузку.
Иногда бывает сахар натощак очень хороший, стабильно хороший, а вот нагрузку поджелудочная железа не выдерживает и дает сбой, который выражается в высоких показателях. Кроме того, есть такой показатель, как гликированный (гликозилированный) гемоглобин. Это средний уровень глюкозы в крови за последние три месяца – очень чувствительный показатель. Вроде бы спорадически раз в неделю забирали кровь на анализ, смотрели: вроде все было хорошо, а вот в остальные шесть дней недели что-то выскакивало.
Уровень гликированного гемоглобина обязательно отреагирует и просигналит, что проблема существует, и ею надо заниматься. С помощью этого показателя можно контролировать течение диабета и корректировать курс лечения. Учитывая этот параметр, врачи могут определить, насколько хорошо удалось скомпенсировать состояние. Это позволяет не начинать терапию с инсулином всем подряд, даже в легких случаях.
