Проверьте для начала состояние ног. Помимо того что плоскостопие, Х- или О-образное искривление ног и сами по себе являются причиной для беспокойства и требуют лечения, они почти всегда сочетаются с нарушениями осанки.
Осмотр сбоку (в сагиттальной плоскости). Вертикальная линия, проходящая сверху вниз через все тело, должна соединять мочку уха, вершину плеча, задний край тазобедренного сустава, заднюю поверхность коленной чашечки и передний край лодыжки. Если воображаемой линии вам недостаточно, можно использовать отвес из нитки с грузиком.
Голова должна находиться в положении, при котором угол рта и угол нижней челюсти расположены на одной высоте, лоб и подбородок — на одной вертикальной линии, затылок и надплечья соединяются плавной дугой. Опущенная голова или вытянутая вперед шея, усиленный или уплощенный шейный лордоз изменяют положение остальных частей позвоночника. Обратите внимание на выраженность грудного кифоза и поясничного лордоза, степень выпуклости грудной клетки, грудного отдела спины, живота, на коленные суставы — находятся ли они в нормальном положении, излишне согнуты или переразогнуты. При осмотре сбоку могут быть видны крыловидные, не прилегающие к спине лопатки.
Осмотр спереди (фронтальная плоскость). Начните осмотр с лица и головы. Их асимметрия и другие отклонения формы черепа и лица от нормы обычно являются признаками врожденных нарушений развития опорно-двигательного аппарата. Обратите внимание на положение головы: расположена она прямо или наклонена вперед, назад или вбок, повернута влево или вправо. Посмотрите, подняты или опущены плечи, на одном ли уровне они находятся, симметрично ли расположены ключицы, соски, оцените форму грудной клетки: она может быть воронкообразной, впалой, цилиндрической, бочкообразной, уплощенной. Измерьте расстояние от кончиков пальцев опущенных рук до пола: неодинаковую высоту плеч можно не заметить при осмотре, и такое измерение позволит выявить асимметрию плечевого пояса. Верхний край трапециевидной мышцы в норме слегка вогнут, а при повышенном тонусе надплечья становятся выпуклыми, как у культуриста. Это часто сочетается с нарушениями в шейном отделе позвоночника, в том числе характерно для его лестничной деформации, когда каждый шейный позвонок чуть смещен вперед относительно нижележащего. (При осмотре сбоку в типичном случае человек при этом напоминает черепаху: у него выпуклые надплечья, вытянутая вперед шея и откинутая назад, до вертикального положения, голова.)
Смещенный в сторону от средней линии пупок говорит об укорочении и повышенном тонусе мышц живота с этой стороны. Треугольники талии (просветы между туловищем и руками) должны быть симметричны. Оцените положение таза — на одном ли уровне расположены гребни подвздошных костей или есть признаки скошенного либо скрученного таза (один гребень выше другого или выступает вперед либо назад). Выпяченный живот — признак слабости мышц брюшного пресса и увеличенного поясничного лордоза.
Осмотр сзади. Обратите внимание на состояние кожи в районе позвоночника. Пигментные и сосудистые пятна, участки усиленного роста волос или слишком сухой и загрубевшей кожи, усиленный рисунок подкожных вен, небольшие кровоизлияния могут быть признаками врожденных нарушений в позвоночнике.
Нарушения положения головы (наклон, поворот) при осмотре сзади хорошо видны по расположению мочек ушей. Еще раз оцените угол наклона и взаимное расположение надплечий. Лопатки должны прилегать к спине; крыловидные лопатки — признак слабости мышц спины и плечевого пояса. Остистые отростки позвонков должны располагаться по прямой линии. У худого человека они хорошо заметны, а если нет, можно прощупать их и отметить фломастером или йодом.
Правая и левая половины тела должны быть симметричны. Отметьте, на одном ли уровне находятся плечи и лопатки, еще раз проверьте симметричность треугольников талии, убедитесь в отсутствии несимметричных мышечных валиков по бокам позвоночника. При искривлении позвоночника во фронтальной плоскости мышечный валик находится на вогнутой стороне дуги, как тетива у лука, а с выпуклой стороны мышцы растянуты и ослаблены.
Чтобы выявить отклонения положения таза, обратите внимание на область поясницы и ягодиц. Одинаково ли прощупываются гребни подвздошных костей? Один из них может быть выше другого; если таз смещен в сторону, с этой стороны гребень подвздошной кости прощупывается легко, а с противоположной приходится сильно давить на мягкие ткани, чтобы его прощупать. Обратите внимание на крестцовый ромб, образованный по бокам двумя ямками над костями таза, сверху — остистым отростком пятого поясничного позвонка, снизу — вершиной межъягодичной складки. Проверьте форму и положение ягодиц, подъягодичных и межъягодичной складок.
Косое положение таза и нарушения осанки во фронтальной плоскости могут быть вызваны неодинаковой длиной ног (ее проверяют в положении лежа).
Просто нарушения осанки во фронтальной плоскости — это еще не самое плохое. Они могут быть первым видимым признаком сколиотической болезни.
Осмотр при наклоне вперед (горизонтальная плоскость). Наклоняться при таком осмотре нужно правильно: опустить голову, прижать подбородок к груди и, не сгибая ног и свободно опустив руки, наклонить туловище до горизонтального положения. Спину осматривают и со стороны головы, и сзади. Асимметрия частей туловища при наклоне, поворот плечевого пояса, когда одна рука опускается ниже другой, мышечный валик и выступающие ребра на одной из сторон позвоночника — признаки сколиоза. Для подтверждения этого диагноза необходимо рентгенологическое исследование.
Оценка телосложения
Рост и вес ребенка измерить нетрудно. Беспокойство, в том числе с точки зрения осанки, должны вызывать и слишком худые, и излишне полные для своего роста и типа телосложения дети. Слабые, неразвитые мышцы не обеспечивают правильного формирования физиологических изгибов позвоночника, хуже защищают его от боковых искривлении. Избыточный вес дает дополнительную нагрузку и на мышцы, и на межпозвонковые диски.
Обратите внимание на окружность живота и грудной клетки. Сантиметровой лентой измерьте окружность живота на уровне пупка в позе стоя в обычном положении, а затем — разницу между обхватом максимально втянутого и максимально выпяченного живота. В норме эта разница должна составлять около 15 % от окружности живота в среднем положении. Меньшая разница, особенно в сочетании с выпяченным, отвисшим животом, говорит о слабости мышц брюшного пресса.
Грудная клетка измеряется по горизонтальной линии, проходящей под нижними углами лопаток. Разница между окружностью груди на максимальном вдохе и максимальном выдохе должна составлять около 10 % от обхвата груди в нейтральном положении. Меньшие значения, особенно в сочетании с узкой, впалой или деформированной грудной клеткой, — также повод для беспокойства.
Заодно обратите внимание на дыхательный стереотип. В спокойном состоянии, без физической нагрузки идеальным является диафрагмальное дыхание, при котором на вдохе живот чуть выступает вперед, а на выдохе — немного подтягивается.
Функциональные пробы
Чтобы справляться с нагрузками, позвоночнику в равной мере необходимы и гибкость (подвижность), и устойчивость — сила и выносливость позных мышц («мышечного корсета»).
Гибкость позвоночника. При наклоне вперед молодой человек или подросток с хорошей осанкой должен суметь, не сгибая коленей, достать пальцами рук до носков ног, сидя — положить подбородок на колени. При наклоне назад (стоя, с прямыми ногами) следует достать пальцами рук до середины бедра. При наклоне вбок (не наклоняя туловище вперед и не поворачивая его) — достать пальцами до боковой поверхности ноги на уровне подколенной ямки. Чтобы оценить суммарную подвижность всех отделов позвоночника в горизонтальной плоскости, следует сесть верхом на стул или скамейку, чтобы исключить поворот ног и таза, и повернуть туловище и голову, посмотрев вбок и назад. В норме сагиттальная плоскость головы (попросту говоря, нос) должна повернуться примерно на 110°. Можно не измерять угол транспортиром: если максимально скосить глаза, при нормальной подвижности позвоночника в горизонтальной плоскости становится видно, что находится прямо за спиной.
Нормальная гибкость позвоночника у детей младшего возраста больше, чем у подростков и здоровых взрослых людей. Например, расстояние между остистым отростком VІІ шейного позвонка и вершиной межъягодичной складки при наклоне назад у детей 7-11 лет должно уменьшаться примерно на 6 см, у детей 12 лет и старше — на 4 см (хотя само это расстояние у более взрослых детей вырастает вместе с остальным телом).
