Обязательным условием успеха операций по поводу отслойки сетчатки является их своевременность, так как длительное существование отслойки приводит к гибели зрительно-нервных элементов сетчатки.
При выполнении операции на современном техническом уровне удается добиться прилегания сетчатки у 92–97 % больных. В раннем послеоперационном периоде показано проведение местной и общей противовоспалительной терапии с применением нестероидных и стероидных препаратов, системной энзимотерапии при наличии кровоизлияний. В последующем целесообразно проведение повторных курсов лечения, включающих препараты, нормализующие гемодинамику и микроциркуляцию глаза. Больные, оперированные по поводу отслойки сетчатки, должны находиться под диспансерным наблюдением офтальмолога и избегать физических нагрузок.
ГЛАВА 6
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
Зрительный нерв относится к черепно-мозговым периферическим нервам, но по существу он не является периферическим нервом ни по происхождению, ни по строению, ни по функции. Зрительный нерв – это белое вещество большого мозга, проводящие пути, которые соединяют и передают зрительные ощущения из сетчатой оболочки в кору большого мозга. Патологические процессы зрительного нерва близки к тем, которые развиваются в нервной ткани большого мозга, особенно четко это выражается в структурах новообразований зрительного нерва.
Зрительный нерв покрывают три мозговые оболочки: твердая, паутинная и мягкая. В центре зрительного нерва, в ближайшем отрезке к глазу проходит сосудистый пучок центральных сосудов сетчатой оболочки. По оси нерва виден соединительнотканный тяж, окружающий центральную артерию и вену. Сам зрительный нерв не получает от центральных сосудов ни одной ветви.
Зрительный нерв подобен кабелю. Он состоит из осевых отростков всех ганглиозных клеток сетчатой оболочки. Число их достигает примерно одного миллиона. Все волокна зрительного нерва через отверстие в решетчатой пластинке склеры выходят из глаза в орбиту. В месте выхода они заполняют отверстие склеры, образуя так называемый сосок зрительного нерва, или диск зрительного нерва, потому что в нормальном состоянии диск зрительного нерва лежит на одном уровне с сетчаткой. Над уровнем сетчатки выступает только застойный сосок зрительного нерва, что является патологическим состоянием – признаком повышенного внутричерепного давления. В центре диска зрительного нерва видны выход и разветвления центральных сосудов сетчатки. Цвет диска бледнее окружающего фона (при офтальмоскопии), так как в этом месте отсутствуют хориоидея и пигментный эпителий. Диск имеет живой бледно-розовый цвет, более розовый с носовой стороны, откуда чаще выходит сосудистый пучок. Патологические процессы, развивающиеся в зрительном нерве, как и во всех органах, тесно связаны с его структурой:
1) множество капилляров в перегородках, окружающих пучки зрительного нерва, и особенная чувствительность его к токсинам создают условия для воздействия на волокна зрительного нерва инфекции (например, гриппа) и ряда токсических веществ (метилового спирта, никотина, иногда плазмоцида и др.);
2) при повышениях внутриглазного давления самым слабым местом оказывается диск зрительного нерва (он, как рыхлая пробка, закрывает отверстия в плотной склере), поэтому при глаукоме диск зрительного нерва «вдавливается», образуется ямка.
3) экскавация диска зрительного нерва с атрофией его от давления;
4) повышенное внутричерепное давление, наоборот, задерживая отток жидкости по межоболочечному пространству, вызывает сдавление зрительного нерва, застой жидкости и набухание межуточного вещества зрительного нерва, что дает картину застойного соска.
Неблагоприятное воздействие на диск зрительного нерва оказывают также гемо– и гидродинамические сдвиги. Они приводят к понижению внутриглазного давления. Диагностика заболеваний зрительного нерва основана на данных офтальмоскопии глазного дна, периметрии, флюоресцентной ангиографии, электроэнцефалографических исследований.
Изменение зрительного нерва обязательно сопровождается нарушением функции центрального и периферического зрения, ограничением поля зрения на цвета и снижением сумеречного зрения. Заболевания зрительного нерва весьма многочисленны и разнообразны. Они носят воспалительный, дегенеративный и аллергический характер. Встречаются также аномалии развития зрительного нерва и опухоли.
ВОСПАЛЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
Воспалительный процесс в зрительном нерве (неврит) может развиться как в его волокнах, так и в оболочках. По клиническому течению выделяют две формы неврита зрительного нерва: интрабульбарную и ретробульбарную. Воспалительные процессы в зрительном нерве захватывают ствол и оболочки (периневрит и неврит).
Периневрит – воспалительный процесс, захватывающий все оболочки. Морфологически отмечается мелкоклеточная пролиферация соединительнотканных клеток и эндотелия. Во внут-ривлагалищном просвете скапливается экссудат, перекладины паутинной оболочки раздвигаются экссудатом и позднее замещаются соединительной тканью.
Из мягкой мозговой оболочки воспаление переходит на мозговое вещество. В более поздних стадиях происходит облитерация влагалищного пространства, но сплошной облитерации не бывает, так как при неврите воспалительный процесс не является диффузным.
Неврит – морфологически воспалительный процесс, носит интерстициальный характер. В соединительнотканных перекладинах происходят пролиферация, инфильтрация, заполнение лейкоцитами и плазматическими клетками. Соединительнотканные перекладины могут быть разрыхлены. В дальнейшем нервные волокна вовлекаются вторично, они атрофируются от сда-вления разрастающейся соединительной тканью и воздействия токсинов.
При невритах зрительного нерва воспалительный процесс захватывает сосок зрительного нерва, где происходят мелкоклеточная инфильтрация и пролиферация соединительнотканных клеток. При слабовыраженном воспалительном процессе преобладает отек. При длительном воспалительном процессе и его большой интенсивности происходит атрофия нервного вещества с разрастанием глии и соединительной ткани.
Интрабульбарный неврит (капиллит) – воспаление внутриглазной части зрительного нерва (от уровня сетчатки до решетчатой пластины склеры). Этот отдел называют также головкой зрительного нерва. Причины неврита многообразны. Возбудителями воспаления могут быть стафило– и стрептококки, возбудители специфических инфекций (гонореи, сифилиса, дифтерии, бруцеллеза, токсоплазмоза, малярии, оспы, сыпного тифа и т. д.).
Воспалительный процесс в зрительном нерве всегда вторичный, т. е. является осложнением общей инфекции или фокального воспаления какого-либо органа, поэтому при возникновении неврита зрительного нерва всегда необходима консультация различных специалистов (терапевта, лор-врача, невропатолога).
К развитию заболевания могут привести:
1) воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек (энцефалит, менингит, арахноидит);
2) воспалительные заболевания глазного яблока и глазницы (кератит, иридоциклит, хориоидит, увеопапиллит, воспаление сосудистого тракта и головки зрительного нерва, флегмона орбиты, периостит и травмы орбиты);
3) заболевания уха, горла, носа, зубов, носовых пазух (гайморит, фронтит, синусит, тонзиллит, фариноларингит, кариес зубов);
4) острые и хронические инфекции;
5) общие заболевания токсико-аллергического генеза. Наиболее частыми причинами неврита зрительного нерва
являются острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ), грипп, парагрипп. Очень характерен анамнез таких больных. Через 5–6 дней после ОРВИ или гриппа, сопровождающегося повышением температуры тела, кашлем, насморком, недомоганием, появляется «пятно» или «туман» перед глазом и резко снижается зрение, т. е. возникает симптоматика неврита зрительного нерва.
Клиническая картина. Начало заболевания острое. Инфекция проникает через периваскулярное пространство и стекловидное тело. Различают тотальное и частичное поражение зрительного нерва. При тотальном поражении зрение снижается, может наступить слепота. При частичном поражении зрительного нерва зрение может сохраняться вплоть до 1,0, но в поле зрения отмечаются центральные и парацентральные скотомы округлой, овальной и аркоподобной форм. Снижаются темно-вая адаптация и цветовосприятие.
Продолжительность острого периода составляет 3–5 недель. Воспалительный процесс может быть разной степени тяжести. Легкие формы неврита под воздействием лечения быстро проходят, диск зрительного нерва становится нормальным, зрительные функции восстанавливаются. При более тяжелом течении неврита процесс может закончиться частичной или полной атрофией зрительного нерва, что сопровождается значительным и стойким снижением остроты зрения и сужением поля зрения. Таким образом, исход неврита – это диапазон от полного выздоровления до абсолютной слепоты.
