Вера Подколзина - Справочник окулиста

ГЛАВА 4

ОПУХОЛИ СЕТЧАТКИ

Опухоли сетчатки (ретинобластомы) – самые злокачественные из всех новообразований глаза. Они возникают в самом раннем детском возрасте до 9-10 лет. Существует мнение, что опухоли сетчатки являются врожденными новообразованиями. В 15 % случаев заболевание может быть двусторонним. Болезнь вначале не заметна, но когда новообразование достигает значительных размеров и приближается к задней поверхности хрусталика, родители замечают как бы свечение зрачка. При этом глаз слеп, зрачок широкий, из глубины зрачка виден желтовато-белый рефлекс. Весь этот комплекс симптомов получил название «амавротического кошачьего глаза».

Развивается ретинобластома (нейробластома) на незрелых элементах глии сетчатки и вначале видна как утолщение сетчатки на ограниченном участке. Затем происходит настолько быстрая пролиферация клеток, что новообразование вскоре заполняют всю полость глаза. Сосуды отстают в росте, ввиду недостаточности кровоснабжения появляются некрозы и в дальнейшем вторичные обызвествления в некротических участках. Если вовремя не удалить глаз, наблюдаются прорастания опухоли в орбиту и полость черепа.

При офтальмоскопическом осмотре выявляются бело-желтого цвета бугристые образования то большей, то меньшей величины на дне глаза. Иногда они локализуются в переднем отделе, когда сетчатка отслоена до хрусталика, иногда по ходу начинающейся отслойки; нередко также в самых периферических частях сетчатки, как бы из цилиарного эпителия цилиарно-го тела. Офтальмоскопическая картина бывает очень расплывчатой, что приводит к диагностическим ошибкам.

Величина и рост опухоли неодинаковы: бывают случаи, когда в отслоенной сетчатке развитие опухоли ограничивается небольшими очагами, а иногда наблюдается рост настолько обильный, что к моменту энуклеации опухоль занимает всю полость глаза. Это особенно настораживает, когда имеется очень ранний возраст больного – всего несколько месяцев, а опухоль уже настолько разрослась, что заняла всю полость глазного яблока. В этих случаях возникает подозрение на внутриутробное начало. Новообразование в сетчатке возникает большей частью вы нескольких участках, оставляя нередко свободные промежутки. Сетчатка при наличии опухоли обычно отслаивается уже в начальном периоде, и в это время по ходу ее особенно заметно чередование опухолевых и нормальных участков. При дальнейшем росте опухоли эти отдельные очаги сливаются, в результате чего получается сплошной узел. Бывают случаи, когда опухоль развивается только в одной половине отслоенной ретины, тогда другая временно остается нормальной. Гистологическая картина: опухоль сетчатки состоит из множественных фокусов периваскулярных включений, так называемых псевдорозеток, из истинных розеток, больших участков дистрофических изменений и некрозов. В опухоли имеются тонкостенные сосуды и капилляры, много жира, соли, кальция.

Лечение – раннее удаление глаза с последующей рентгенотерапией.

Опухоли роговой оболочки чрезвычайно редко развиваются первично. Чаще встречаются новообразования, переходящие на роговицу с лимба или конъюнктивы глазного яблока. К ним относятся: дермоиды, папилломы, эпителиомы, мела-носаркомы.

Дермоид – новообразование, состояние из элементов кожи. Оно плотное, розового или беловато-желтого цвета, нередко покрыто волосками. Лечение хирургическое.

Папиллома имеет вид плоской или сидящей на ножке бледно-розовой или красноватой опухоли, состоящей из сосочков. Рост ее безболезненный, медленный. Папиллома может покрыть всю роговицу, давая картину папилломатоза.

Эпителиома вначале клинически трудноотличима от папилломы, но вскоре приобретает бугристый вид и изъязвляется. Эпителиома имеет тенденцию распространяться по поверхности роговицы; растет медленно, иногда метастазирует в регионарные лимфатические узлы.

Меланосаркома представляет собой дольчатую опухоль; с роговицей срастается редко, имеет склонность к рецидивам, иногда дает метастазы.

Для лечения папиллом, эпителиом и меланосарком успешно применяется диатермокоагуляция.

Первичные опухоли зрительного нерва – заболевание редкое. В зависимости от того, где развивается опухоль – из тканей самого ствола зрительного нерва или из твердой мозговой оболочки, – различают два вида опухолей зрительного нерва.

1. Опухоль, развивающаяся из твердой мозговой оболочки, называется экстрадуральной. По гистологическому строению она чаще всего представляет собой эндотелиому (менингио-му) и носит злокачественный характер. Опухоль растет главным образом в сторону орбиты, но уже рано сдавливает зрительный нерв. От орбитальной клетки она отделятся плотной соединительнотканной оболочкой.

2. Другая разновидность опухолей зрительного нерва называется субдуральной и развивается в самом стволе зрительного нерва. Патологоанатомически они представляют собой глиомы. Эти опухоли обычно не прорастают за пределы твердой мозговой оболочки, не дают метастазов, но становятся опасными для жизни тогда, когда захватывают весь зрительный нерв, опухоль распространяется на внутреннюю часть его, основание черепа, появляются симптомы, свойственные мозговым опухолям.

Помимо первичных опухолей, в зрительный нерв могут прорастать опухоли, исходящие из глазного яблока или из окружающих зрительный нерв тканей орбиты. Это чаще всего бывают саркомы.

Клинические проявления опухолей зрительного нерва заключаются в появлении прежде всего экзофтальма, глаз выпячивается прямо вперед. При этом долго сохраняется подвижность глазного яблока, что является важным отличительным признаком от других опухолей, развивающихся в орбите. Очень рано наступает снижение остроты зрения, особенно если опухоль развивается субдерально.

При офтальмоскопическом исследовании вначале наблюдается картина застойного соска, позднее может развиться атрофия зрительного нерва. Если при рентгенологическом исследовании обнаруживается равномерное увеличение костного канала зрительного нерва, это указывает на прорастание опухоли в полость черепа.

Лечение. Показано оперативное удаление опухоли. Иногда при ранней диагностике представляется возможность удалить опухоль, сохраняя глазное яблоко.

Операция заключается в простой орбитотомии или орби-тотомии с временной резекцией наружной костной стенки глазницы – операция Кроплейна-Головина.

Из злокачественных опухолей на веках чаще всего встречается кожный рак (эпителиома). Кожный рак поражает обычно края век, чаще нижнего, у внутреннего угла глазной щели. Вначале раковая опухоль имеет вид плотно узелка с избыточным ороговением.

Ороговение может достигнуть таких размеров, что поверхность опухоли приобретает мозолистый вид. Если удалить оро-говевающий слой, то обнаруживается язвенная поверхность кожи.

Гистологически – это кожный плоскоклеточный рак с резким ороговением эпителия.

Встречается и другой вид рака кожи – базальноклеточный, имеющий тенденцию расти в глубь подлежащих тканей. На коже века возникает небольшая, медленно увеличивающаяся язвочка, покрытая легко снимающейся корочкой. Со временем разрушаются кожа век и подлежащие ткани.

Иногда новообразование прорастает в глубь орбиты и придаточные пазухи носа, преимущественно в решетчатый лабиринт.

Лечение. Новообразования век небольших размеров, не проникающие в глубину ткани и не захватывающие край века, ликвидируют при помощи диатермокоагуляции или иссекают в пределах здоровой ткани, а на края раны накладывают швы.

Иногда оба этих вида хирургического лечения сочетаются.

В последние годы для лечения новообразований век, особенно при обширных поражениях, с успехом применяется близ-кофокусная рентгенотерапия.

Аденокарцинома мейболиевых желез. Аденокарционома сальных желез хряща века клинически напоминает халазион. В толще века появляется безболезненное утолщение. Если это образование удаляют как халазион, то оно рецидивирует. Новообразование заметно увеличивается в размере. Некротические массы прокладывают себе путь из толщи века через кожу или конъюнктиву, образуется незаживающая язва.

Лечение – хирургическое. Пораженная часть века удаляется в пределах здоровой ткани. Хорошие результаты дает близ-кофокусная рентгенотерапия.

Из соединительной оболочки наблюдаются как доброкачественные, так и злокачественные новообразования. Из доброкачественных новообразований конъюнктивы чаще встречается дермоидная киста. Дермоидная киста – плотное образование белого или слегка красноватого цвета, располагающееся обычно у наружного угла глазной щели, преимущественно у края роговой оболочки, распространяющееся и в ее ткань.