Химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ—инфекции. Варианты назначения химиопрофилактической терапии
В случае если женщина с ВИЧ—инфекцией никогда раньше не принимала антиретровирусных препаратов, следует использовать следующий алгоритм действий.
Если же женщина принимает в данный момент препараты АРТ.
Если ВИЧ—инфицированная беременная женщина в родах и не получала ранее АРТ.
ВЕРОЯТНЫЕ ИСХОДЫ ВИЧ—ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Приведенные данные свидетельствуют о значении возраста ребенка во время инфицирования как прогностического признака тяжести развития ВИЧ—инфекции, а также показывают роль временного фактора.
Наиболее часто болезнь развивалась довольно быстро, отягощалась присоединением разнообразных осложнений с выраженной клинической картиной, хотя имели место и вялотекущие случаи без особой симптоматики, не требующие специфического лечения. Это наглядно демонстрирует следующее наблюдение.
Анализ летальности в группе парентерально инфицированных ВИЧ детей показал зависимость ее от возраста ребенка, при котором произошло инфицирование. Всего за 8 лет наблюдения умерли 28 человек (43 %), почти треть детей умерли в течение первого года от момента инфицирования. Наибольшая доля летальных исходов (около 86 %) приходится на парентеральное заражение детей в возрасте до 1 года. 1/5 детей, которые инфицировались в возрасте от 4 до 6 лет, в течение 8 лет умерли. При заражении в возрасте от 7 до 14 лет этот показатель выше – 30 %. Таким образом, прослеживается четкая зависимость летальности в возрастных группах больных ВИЧ—инфекцией от возраста при инфицировании.
Сифилис – общее инфекционное хронически протекающее венерическое заболевание, возбудителем которого является микроб – бледная трепонема, с преобладанием полового пути передачи возбудителя, хотя возможны и довольно распространены бытовой и трансплацентарный (внутриутробный) пути заражения.
Заболевание носит рецидивирующий характер течения, симптомы его развиваются строго соответственно определенным периодам болезни. При сифилисе поражается не только кожа, но практически все органы и системы, что ведет к значительным нарушениям их функций и чревато смертельными исходами. В вопросе об источнике сифилиса имеется несколько точек зрения:
1) завезен в Европу из Америки участниками экспедиций Христофора Колумба, которые, в свою очередь, заразились им от местных жителей (на сегодняшний день практически отвергнута в связи с тем, что имеются данные о заболеваемости европейцев сифилисом в более ранние периоды истории);
2) аналогична первой, однако источником полагается экваториальная Африка;
3) изначально присутствовал на всех континентах.
ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
Возбудителем сифилиса является спирохета Ээндемическая ее, подвид Т. pallidum. В благоприятных условиях размножается путем двойного поперечного деления за 32 ч. Возбудитель сифилиса может существовать в следующих формах:
1) цистовая (микроорганизм принимает форму клубка, плотно сворачиваясь, и синтезирует вокруг себя плотную непроницаемую оболочку – цисту); в таких случаях для лечения следует использовать большие дозы антибиотиков, которые могут перевести цистовую форму существования микроорганизма в обычную;
2) L – форма;
3) зернистые формы.
Воздействие низких температур переносит довольно хорошо и может сохраняться длительно, зато высокочувствительна к высоким температурам высушиванию, ультрафиолетовому облучению, действию простейших дезинфицирующих средств.
Заражение сифилисом происходит тогда, когда имеется источник, возбудитель, входные ворота для инфекции. Основным источником инфекции является больной сифилисом человек, особенно заразны люди, у которых наличествуют активные проявления свежего сифилиса на внешних покровах и слизистых оболочках. Более всего заразны и опасны влажные высыпания на коже, которые носят мокнущий характер, в биологической жидкости, которая отделяется с этих очагов, находится огромное количество возбудителей сифилиса. Передается возбудитель многими путями, основным из которых является половой контакт с больным 85–90 % среди всех случаев заражения; по эпидемиологическим данным, заражение во время полового акта происходит примерно в 30 % случаев. Основная масса исследователей полагают, что бледная трепонема не может проникнуть сквозь неповрежденную кожу или интактные слизистые, и большинство случаев инфицирования развивается при наличии видимых или микроскопических нарушений их целостности. Возможен также бытовой путь заражения сифилисом через предметы домашнего обихода (при пользовании общей посудой, бельем, полотенцами и даже при курении одной сигареты). Возможна также передача возбудителя от матери плоду во время беременности – заражение происходит внутриутробно – через сосуды плаценты, при переливании крови и ее компонентов, при инъекциях нестерильными шприцами.
В организме бледные трепонемы активно размножаются, могут распространяться с током лимфы, гематогенно, по периневральным пространствам, возбудитель заносится в разные органы и ткани, что обусловливает те или иные признаки заболевания. По истечении некоторого времени количество микроорганизмов—возбудителей сифилиса в организме больного снижается, однако наряду с этим имеет место и сенсибилизация тканей организма. Ткани отвечают на контакт с возбудителем более бурно, ярче выражен аллергический компонент. В связи с этим изменяются клинические проявления патологического процесса на каждом конкретном этапе протекания инфекции. В большинстве случаев после попадания возбудителя в организм наблюдается классическое протекание сифилитической инфекции, отмечается типичная периодика и стадийность процессов. Тем не менее в отдельных случаях возможно и длительное (многолетнее) бессимптомное течение без ярко выраженной клинической картины. В случаях с такой стертой клиникой впоследствии бессимптомное течение болезни начинает проявляться и поражает внутренние органы и нервные структуры.
Клиническая картина сифилиса разнообразна и насыщена, развитие и выраженность ее проявлений зависит от проводимой терапии. Если заболевший не получает никакого лечения, то в ходе заболевания выделяют следующие периоды.
1. Инкубационным периодом называют время, прошедшее от момента проникновения возбудителя в организм до появления на теле первого клинического симптома – твердого шанкра. Длительность инкубационного периода при сифилисе составляет в среднем 20–40 дней (возможны вариации от 10 до 90 дней). В ходе проведения опытов было доподлинно установлено, что время появления первичного шанкра находится в прямо пропорциональной зависимости от количества попавших в организм возбудителей. В среднем этот период составляет около трех недель. Типичный гунтеровский шанкр (назван по фамилии впервые описавшего его ученого) возникает строго на месте внедрения бледных трепонем в организм и представляет собой безболезненную язву овальной блюдце—образной формы с дном красновато—синего цвета, плотным инфильтрированным краем и скудным отделяемым. Размер ее непостоянен и может составлять от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Затем в течение первых нескольких часов микроорганизмы с током крови и лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, вызывая их воспаление регионарный лимфаденит, он может быть односторонним и двусторонним и имеет место у 50–85 % больных. Явления регионарного лимфаденита становятся хорошо выраженными через неделю после появления первичной язвы. Примерно в половине случаев шанкр может быть атипичным: иметь мягкую, неуплотненную консистенцию, быть болезненным, возможно присоединение вторичной инфекции или развитие множественных язв, возможно внутреннее расположение шанкра, описаны случаи течения сифилиса без появления первичного твердого шанкра.
2. Первичным периодом сифилиса называют промежуток времени от возникновения твердого шанкра до развития первого генерализованного высыпания. Его длительность составляет 6–8 недель. Типичны три симптома: твердый шанкр, воспаление регионарных лимфатических узлов и мелких лимфатических сосудов – регионарный лимфангиит. При этом лимфатические узлы неравномерно увеличены в размерах, подвижны, безболезненны, плотноэластической консистенции, нагноительные явления нехарактерны, хотя возможно небольшое временное повышение температуры, слабость и головокружение. Тем не менее эти явления быстро стихают. Состояние, при котором у больного развивается острая лихорадочная реакция, пациент испытывает сильный озноб, слабость, недомогание, головную боль и головокружение, боли в горле, сопровождающиеся местным воспалением зон кожи и слизистых, где произошло внедрение возбудителя, называется реакцией Яриша—Герксгеймера. Она развивается обычно по прошествии нескольких часов после начала лечения сифилиса. Наблюдается у половины больных первичным сифилисом и 3/4 больных вторичным сифилисом, а также одной трети больных с нейросифилисом. Имеются свидетельства о том, что реакция Яриша—Герксгеймера развивается в ответ на высвобождение липополисахаридов из бледных трепонем, которые действуют как бактериальный эндотоксин. Для постановки диагноза одной только клинической картины недостаточно, а поскольку получить культуру не представляется возможным из—за плохого роста бледной трепонемы на средах, то ведущим методом в диагностике сифилиса становится микроскопия отделяемого с шанкра в темном поле. Может также быть использовано аспирированное содержимое увеличенного лимфатического узла. Отрицательный результат может быть убедительным лишь в том случае, если он получен как минимум троекратно при проведении ежедневного исследования на протяжении трех суток. В противном случае отрицательные пробы в количестве менее трех не имеют под собой диагностической значимости и не могут быть основанием для снятия диагноза сифилиса. Полезными и информативными методами диагностики первичного сифилиса являются исследование биоптата из области первичной язвы. Из этой области можно так же взять материал на микроскопию. Распространенным способом диагностики считается реакция Вассермана и реаниновая экспресс—проба, а также реакция на основе абсорбции флюоресцирующих спирохетозных антител. Нарастание титра антител в этих пробах свидетельствует о высокой вероятности диагноза сифилиса. Эти исследования обычно проводятся еженедельно не менее одного месяца.
