Сахарозаменители можно разбить на три группы: многоатомные сахароспирты (ксилит и сорбит); всевозможные синтетические подсластители (аспартам, цикламат, сукразит и т. д.); фруктовый сахар (фруктоза). Их характеристики приведены в таблице 5.4, причем за единицу в шкале сладости принята, как и в таблице 5.1, сладость пищевого сахара.
Таблица 5.4. Характеристика сахарозаменителей
Норма потребления ксилита и сорбита – не более 30 г в день, двумя или тремя порциями; большее количество может не только повлиять на глюкозу крови, но также привести к неприятным побочным эффектам: вздутию живота, поносу. Ксилит и сорбит хорошо подходят для замены обычного сахарного песка в случае приготовления диабетических сладостей – печенья, пирогов, тортов со взбитыми сливками, варенья и конфет.
Все подсластители не повышают глюкозу крови, имеют нулевую калорийность и в десятки-сотни раз слаще сахара. Эти их бесспорные достоинства, однако их труднее применять в кулинарии (за исключением, разумеется, компотов). Кроме того, аспартам не годится для горячей кулинарной обработки и его нельзя употреблять более 5-6 таблеток в день (одна таблетка соответствует чайной ложке сахарного песка). Сахарин и ацесульфам также имеют ограничения по приему, связанные с их побочным дйствием – не рекомендуется их использовать, если больны почки или печень, и в любом случае доза сахарина не должна превышать 3 таблетки в день.
Фруктозу, как и сорбит с ксилитом, не следует потреблять более чем 30—40 г в день – она повышает сахар крови и обладает слабительным действием. Кажется, что эта норма очень мала, но ее первым делом следует перевести в количество конфет, печенья и вафель, которые мы можем съесть. Для для этого нужно посмотреть на упаковке, сколько сахарозаменителя содержится в ста граммах продукта (эта цифра колеблется от 20 до 60 г), и тогда выяснится, что норме, например, соответствуют 50 г шоколадных конфет, 100 г вафель и 150 г печенья.
6. Особенности диеты в случае ИЗСД
Перейдем к рекомендациям по диете и режиму питания для больных ИЗСД. Фактически, нет серьезных ограничений в питании для таких диабетиков – ни в части калорийности диеты, ни в количестве потребляемых хлебных единиц. С точки зрения калорийности в дневной рацион необходимо включать в среднем 1800—2400 ккал; для женщин – 29 ккал на один килограмм массы тела, для мужчин – 32 ккал на один килограмм массы тела. Эти килокалории набираются за счет следующих продуктов: 50% – углеводы (14—15 ХЕ за счет хлеба и каши, остальное – овощи и не более 2 ХЕ фруктов); 20% – белки (нежирные молочные, мясные и рыбные продукты); 30% – жиры (нежирные молочные, мясные и рыбные продукты плюс растительное масло).
Распределение питания по приемам пищи зависит от конкретной схемы инсулинотерапии, но обычно не должно превышать 7 ХЕ за один раз. При двух инъекциях инсулина оно может быть, например, таким: завтрак – 4 ХЕ, ланч – 2 ХЕ, обед – 5 ХЕ, перекус между обедом и ужином – 2 ХЕ, ужин – 5 ХЕ, перекус перед сном – 2 ХЕ; итого – 20 ХЕ. Кроме того, вы должны начинать есть с таким расчетом, чтобы процесс всасывания углеводов начался одновременно с развертыванием препарата, при условии, что сахар в крови нормален. Практически это означает: если в момент инъекции или приема таблетки сахар крови был 5-7 ммоль/л, можно начинать есть через 15—20 минут; если 8-10 ммоль/л – через 40—60 минут. Смысл этого правила понятен: если сахар высокий, нужно дать препарату время понизить его, а потом приниматься за еду.
7. Особенности диеты в случае ИНСД
При диабете II типа основной акцент в вопросе питания определяется тем, что больной должен похудеть или не набрать лишний вес. Следовательно, диета должна быть низкокалорийной (при наличии ожирения – не более 1000—1200 ккал в сутки), и больной должен иметь представление о продуктах с точки зрения их калорийности. Разумеется, надо знать и то, какие продукты повышают и не повышают сахар, как распределить углеводы равномерно по приемам пищи, но подсчитывать их по таблице 5.3 нет необходимости. В данном случае нужна таблица 5.5, в которой приводятся количества различных продуктов, содержащих сто килокалорий.
Таблица 5.5. Количества продуктов, содержащих 100 ккал.
Дадим рекомендации для больных ИНСД.
В случае диабета II типа больной может есть столько же белков, как и здоровые люди; жиры – в ограниченном количестве, лучше – растительного происхождения; углеводы подсчитывать в ХЕ не надо, но следует потреблять их дробными порциями. Если у больного избыточный вес, ему необходима низкокалорийная диета. В этом случае гораздо важнее подсчитывать не хлебные единицы, а число килокалорий, введенных с пищей.
Необходимо помнить об угрозе для сосудов, которую представляет избыток циркулирующего в крови холестерина. Поэтому надо ограничить животный жир, а вместо него ввести в рацион питания растительные масла. Сметану и творог лучше есть нежирные, употреблять сыр сулгуни и брынзу вместо голландского и российского, пить молоко с содержанием жира 0,5% (желательно витаминизированное); норма сливочного масла в день – 10—15 г (лучше есть маргарин). Мясо и рыба рекомендуются нежирные, отваренные или тушеные (в них добавляется меньше жиров при готовке). Орехи и семечки нужно есть в меру, помня о том, что они богаты жирами. Яйца – не более одного в день, а лучше – одного в два-три дня (желтки слишком богаты холестерином). При приготовлении мучных блюд (блинов, пирогов и т. д.) нужно использовать ржаную муку или ее смесь с пшеничной – что, кстати, является давней российской традицией.
Теперь давайте ознакомимся с диетами, рекомендованными двумя врачами одному и тому же больному примерно в одно и то же время, в 1986 году (диабет II типа, пациент без признаков ожирения, с нормальным уровнем холестерина).
В общем и целом эти диеты равноценны по калорийности и дают пример типичного состава питания при диабете II типа.
Чем отличается от этих вариантов диеты питание больного диабетом I типа? Прежде всего большим разнообразием продуктов и блюд. Рекомендованы каши гречневая и овсяная, можно есть дыню, арбуз, бобовые и иногда – картофель, можно съесть банан или немного ананаса, можно есть изделия из теста – блины, оладьи, пельмени и так далее; наконец, можно есть больше углеводов при дополнительной подколке инсулином или без нее, смотря по ситуации. В некоторых случаях «можно» заменяется словом «нужно» и даже «жизненно необходимо» – при интенсивной физической нагрузке. Однако предупредим, что увеличения дозы инсулина с целью поесть сладкого или поесть больше обычного – опасный путь, ведущий к излишней полноте либо ожирению.
Глава 6
Острые осложнения при диабете
1. Гипергликемия и кетоацидоз
Гипергликемия – это такое состояние больного диабетом, когда сахар в крови слишком высок. Сразу возникает вопрос – насколько высок? Какой уровень глюкозы в крови, измеренный аналитическим путем, следует считать объективным признаком гипергликемии?
Если говорить о серьезной гипергликемии, то ее нижний порог равен 13—15 ммоль/л. В случае легкой гипергликемии такого однозначного ответа дать нельзя. С одной стороны, считается, что сахар необходимо удерживать в пределах 8 ммоль/л, максимум – 10 ммоль/л (для пожилых людей), и тогда последнее значение нужно считать порогом легкой гипергликемии. С другой стороны, для людей старше шестидесяти лет сахара 11—12 ммоль/л не рассматриваются как катастрофические; хотя, конечно, лишние три-четыре единицы работают на хронические осложнения, эти осложнения развиваются не слишком быстро по причине диабета, и пожилой больной может дожить жизнь и с частыми сахарами 11—12 ммоль/л. Для молодых, как отмечалось выше, такие сахара крайне нежелательны.
Заметим, что, в отличие от гипогликемии, высокий сахар практически не ощущается, и мы можем чувствовать себя вполне нормально при сахарах 16—20 ммоль/л в течение многих лет, если такое состояние становится частым и привычным. Есть, однако, признаки, по которым можно установить, что сахар крови повышен: частое мочеиспускание (полиурия) и выделение сахара с мочой (глюкозурией); сильная постоянная жажда, пересыхание рта; слабость, вялость, быстрая утомляемость; потеря веса. Возможны также тошнота, рвота, головная боль. Причина – недостаток инсулина и, значит, повышенный сахар крови. Концентрация глюкозы превышает почечный порог, сахар начинает выделяться с мочой, стимулируя частое мочеиспускание – через каждые полтора-два часа. В результате организм теряет влагу и обезвоживается, что вызывает неутолимую жажду. Вместе с мочой мы теряем не только воду и сахар, но также полезные вещества – соли натрия, калия, хлориды и так далее; результат – слабость и потеря веса.
