Таблица 4 Значения максимальной систолической скорости кровотока (МССК) в средней мозговой артерии (СМА) и гемоглобина в крови плодов перед внутриутробными трансфузиями при тяжелой сенсибилизации, МоМ
С. В. Нагорнева (2010) провела сопоставление средних значений максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии и средних значений гемоглобина в крови плодов, определенных перед трансфузиями (табл. 4).
Как видно из таблицы 4, максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии плодов перед проведением переливаний была выше 1,5 МоМ в среднем на 17,3 %. При этом гемоглобин в крови плодов соответствовал анемии средней степени тяжести (менее 0,64 МоМ). Наблюдалась обратная корреляционная зависимость между максимальной систолической скоростью кровотока в средней мозговой артерии плода и его гемоглобином (г=-0,41; р<0,001).
В наших исследованиях с целью уточнения значения допплерометрического исследования скорости мозгового кровотока для диагностики анемии у плода было проведено сопоставление значений максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии и исходных показателей красной крови плодов перед первыми и всеми последующими трансфузиями (табл. 5).
Как видно из таблицы 5, что хотя максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии плодов перед началом первой и следующих за ней трансфузиями достоверно не различались, однако средние значения гемоглобина в крови плодов перед началом повторных трансфузий были достоверно выше на 34,8 %, чем таковые, полученные до начала первого переливания. Значит динамическое наблюдение за сенсибилизированными пациентками позволяет своевременно диагностировать рецидив анемического синдрома у плодов и провести повторную его коррекцию.
Таблица 5 Значения максимальной систолической скорости (МСС) кровотока в средней мозговой артерии (СМА) плодов и уровня гемоглобина в крови плодов перед первой и следующими трансфузиями, МоМ
В наших исследованиях было выявлено, что чем выше была измеренная перед родами максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии плода, тем ниже был гематокрит у новорожденных. Мы проанализировали, насколько эффективен этот метод, примененный непосредственно перед родоразрешением в конце беременности (в 35–37 недель), для диагностики анемии, ожидаемой у новорожденных сенсибилизированных беременных. Анализ показал, что оценка точности прогнозирования анемии у новорожденных, характеризовалась следующими операционными характеристиками: чувствительностью – 77,8 %; специфичностью – 65,3 %; предсказательной ценностью положительного результата – 29,2 %; предсказательной ценностью отрицательного результата – 94,1 %; точностью предсказания – 67,2 %.
Таким образом, наше исследование, выполненное в популяции Российской Федерации, подтвердило, что увеличение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода выше 1,5 МоМ по отношению к средней, характерной для срока беременности, достоверно отражает анемию средней или тяжелой степени у плодов, как перед первой, так и последующими внутриутробными трансфузиями. При этом показатели красной крови у плодов при повторных трансфузиях были выше таковых, оцененных перед первым переливанием. В конце беременности этот метод не имеет высокой предсказательной точности и, следовательно, не может быть рекомендован для диагностики анемии у новорожденных.
Наши выводы совпали с таковыми других авторов, не рекомендующих принять подобный диагностический подход после 35-й недели беременности.
Кардиотокография
В комплексной неинвазивной диагностике функционального состояния плода при изоиммунизации во время беременности широко применяется кардиотокография.
Известно, что кардиотокография является одним из основных методов оценки функционального состояния плода в акушерской практике. При отсутствии тяжелых форм изоиммунизации характер кардиотокограмм, отражающих реакцию сердечного ритма плода на его двигательную активность и/или маточные сокращения, а также их анализ не отличаются от таковых, проводимых при других акушерских ситуациях.
Однако при тяжелых формах изоиммунизации с развитием тяжелой анемии кривая сердечного ритма плода на кардиотокограмме приобретает специфическую синусоидную форму (рис. 16).
Как показано на рисунке 16, при возникновении синусоидального типа кардиотокограмм визуально кажется, что базальная частота сердцебиения плода остается в физиологических пределах, но запись имеет необычную форму.
Рис. 16. Синусоидная кардиотокограмма плода при тяжелой форме гемолитической болезни
Форма этого паттерна сердечного ритма ундулирует через условную линию базальной частоты. Однако настоящую базальную частоту сердцебиения при наличии синусоидальных паттернов не удается определить. Отсутствует или минимальна и вариабельность сердечного ритма, что придает кривой гладкий однообразный характер.
Синусоидальный сердечный ритм у плода при изоиммунизации обусловлен наличием у него тяжелой анемии. После коррекции этого состояния путем переливания отмытых эритроцитов донора кардиотокограмма перестает быть синусоидной и принимает традиционный характер.
Как показали исследования разных авторов, патологические паттерны сердечного ритма в виде синусоиды, полученные за несколько дней до родоразрешения пациенток с тяжелой формой изоиммунизации, коррелировали с низкими значениями гемоглобина в пуповинной крови новорожденных, наличием у них отека и перинатальными потерями. Обычно такая форма кардиотокограммы появляется в случае наличия у плода уже крайней тяжести заболевания (тяжелой анемической или отечной), и часто такая кривая является предвестником перинатальных потерь.
Методом кардиотокографии осуществляется не только контроль функционального состояния плода во время беременности, но и постоянный мониторинг функционального состояния плода при проведении у сенсибилизированной беременной всех диагностических и лечебных инвазивных манипуляций.
Изменение частоты сердечных сокращений плода является одним из первых признаков осложненного течения внутриутробного вмешательства. Так, по нашим данным и по данным мировой литературы, брадикардия у плода является наиболее частым осложнением операции внутриутробной внутрисосудистой трансфузии. Она наблюдалась в 20 % трансфузий, проведенных в нашем Институте. Брадикардия была обусловлена в 10 % случаев транзиторным спазмом артерии пуповины, в 25 % – образованием гематом пуповины. В остальных случаях выявить объективную причину развития брадикардии нам не удалось. В 75 % брадикардия у плодов имела транзиторный характер. В 25 % – носила стойкий характер и послужила причиной срочного родоразрешения.
Помимо сопровождения фетальных хирургических технологий кардиотокография используется у пациенток с изоиммунизацией в качестве метода постоянного антенатального мониторинга функционального состояния плода во второй половине беременности.
Амниоцентез
Данные о том, что серийные амниоцентезы можно использовать в качестве диагностического метода для определения степени тяжести гемолитической болезни, развившейся у плода, впервые были опубликованы в 1953 году D. С. A. Bevis. Автор показал, что в околоплодных водах величина билирубина, о которой он судил по величине оптической плотности, определенной методом спектрофотометрии, коррелирует со степенью тяжести анемии у плода.
Первый амниоцентез под контролем ультразвука для получения околоплодных вод у беременных высокого риска по развитию гемолитической болезни плода произвел в 1956 году A. Liley. В 1960 году он описал технику выполнения амниоцентеза и осложнения, возникающие при его проведении.
Амниоцентез – инвазивная манипуляция, заключающаяся в пункции амниотической оболочки, чаще всего, с целью получения околоплодных вод или обеспечения условий для последующих фетальных хирургических вмешательств.
На рисунке 17 представлена схема выполнения этой инвазивной манипуляции.
Амниоцентез проводят, как правило, под ультразвуковым контролем. Прежде всего, выбирают место пункции. Выполняют манипуляцию трансабдоминально, предпочтение отдают внеплацентарному доступу.
Рис. 17. Трансабдоминальный амниоцентез и кордоцентез
Операцию проводят иглой 18-22G методом «свободной руки» или с помощью пункционного адаптера, помещенного на трансабдоминальный конвексный датчик. Резким движением одномоментно последовательно пунктируют переднюю брюшную стенку, переднюю стенку матки и стенку плодного пузыря. Убедившись, что игла попала в полость плодного пузыря, извлекают мандрен, присоединяют шприц и аспирируют околоплодные воды для последующего анализа, в т. ч. спектрофотометрического.
Большинство авторов оценивают риск невынашивания беременности в результате проведенного амниоцентеза равным около 2 %.
