5. Если вы вводите инсулин шприц-ручкой, то практически любая зона на теле для вас досягаема. Если вы вводите инсулин с помощью шприца, то можете сами сделать укол в ногу или в живот, а вот в руку самого себя колоть неудобно. Поэтому научите делать уколы своих домашних, и пусть они колют вас в руку.
6. Ощущения и наблюдения при уколах, особенно в чувствительную область живота, могут быть самыми разными. Иногда вы не ощутите ни малейшей боли, как бы вы ни вводили иглу, быстро или медленно; значит, игла очень острая и вы не попали в нервное окончание. Если попали в нерв, почувствуете слабую боль. Если увидите маленькую капельку крови, значит, попали в кровеносный сосудик. Если сделаете укол тупой иглой, ощутите боль, а потом в месте укола образуется небольшой синяк. Не пугайтесь! Для большинства больных в этом нет ничего страшного. Боль вполне терпима, а синяки быстро рассасываются. Разумеется, не надо колоть в место синяка.
Что касается кинетики всасывания инсулина, то это дело весьма сложное и неоднозначное. Под кинетикой в данном случае подразумевается продвижение инсулина в кровь, и мы только что узнали, что данный процесс зависит от места инъекции, но это обстоятельство далеко не единственное. В общем и целом время развертывания инсулина и эффективность его действия зависят от следующих факторов:
– от места инъекции, о чем упоминалось выше;
– от того, куда попал инсулин, под кожу, в мышцу или в кровеносный сосудик;
– от температуры окружающей среды. Холод замедляет действие инсулина, тепло ускоряет, и поэтому, приняв теплый душ, вы можете ощутить признаки гипогликемии;
– от массажа места инъекции – при легком поглаживании кожи инсулин всасывается быстрее;
– от накопления запаса инсулина в определенном месте под кожей и в прилегающих тканях, если вы сделали в это место несколько уколов подряд. Этот «запас» может внезапно проявиться на второй-третий день и понизить уровень сахара в крови;
– от реакции организма на конкретную марку инсулина и на инсулин вообще (иногда организм «сопротивляется» чужому инсулину, вводимому извне);
– от иных причин, вследствие которых инсулин «не доходит» или, наоборот, «доходит» с большей эффективностью, чем обычно и чем предсказывают теоретические цифры. Под «теоретическими цифрами» в данном случае понимаются те характеристики препарата, которые даны в проспектах и инструкциях и сведены нами в таблицу 6.1.
Напомним, что у взрослого здорового человека скорость синтеза инсулина составляет около 40—50 ЕД в сутки, а его почасовая выработка колеблется в пределах от 0,25 ЕД до 2 ЕД в час, т. е. инсулин из поджелудочной железы поступает в кровь п о с т е п е н н о. Вводя препарат извне, мы сразу даем значительную дозу, и в результате часть инсулина не воспринимается организмом и не работает на снижение сахара в крови. Какая именно часть? Тем большая, чем больше одномоментная доза. Например, при вводе пролонгированного инсулина в количестве 20—22 ЕД он используется полностью – или почти полностью, с учетом факторов, рассмотренных в предыдущем разделе. Если вводить одномоментно 50—70 ЕД пролонгированного инсулина, то 30—40% этой дозы «не доходят». В то же время увеличение дозы инсулина увеличивает длительность его действия – в пределах тех границ, которые указаны в таблице 6.1. Эта зависимость примерно такова:
– «короткий» инсулин: реально действует 4—5 часов при дозе менее 12 ЕД; при дозе 12—20 ЕД продолжительность увеличивается до 6—7 часов; дозу более 20 ЕД вводить одномоментно не рекомендуется – во-первых, велик риск гипогликемии, во-вторых, излишек инсулина все равно не всасывается;
– «промежуточный» инсулин: реально действует 16—18 часов при дозе менее 22 ЕД; при дозе 22—40 ЕД срок действия увеличивается и может стать больше 18 часов; дозу более 40 ЕД вводить одномоментно не рекомендуется – по тем же причинам, что и для «короткого» инсулина;
– «длительный» инсулин: действует около суток, не имеет выраженного сахароснижающего действия, поддерживает сахар в крови на определенном уровне в промежутках между едой и поэтому называется фоновым или базальным (от слова «база» – основание, фундамент). Базальный инсулин обычно используется в комбинации с «коротким». Вводится один раз в сутки, доза не превышает 14 ЕД.
Сколько же инсулина необходимо диабетику с ИЗСД? Вообще говоря, это зависит от состояния его поджелудочной железы – способна ли она секретировать хотя бы небольшое количество собственного инсулина или же «села» полностью и окончательно. Этот факт можно выяснить с помощью специального анализа (С-пептидного теста), но есть и более простой способ. Выше мы отмечали, что у здорового человека бета-клетки производят столько инсулина, чтобы на каждый килограмм веса тела в приходилось по 0,5—0,6 ЕД. Таким образом, если диабетику весом 75 кг приходится вводить для достижения компенсации суммарную суточную дозу в 40 ЕД, это свидетельствует о полном отказе бета-клеток. Подчеркнем еще раз: в данном случае речь идет не о дозе одномоментной инъекции, а суммарной суточной дозе инсулинов всех категорий («короткий» плюс «промежуточный» или «длительный»), которые вводит больной.
Необходимые суточные дозы ранжируются так:
0,3—0,5 ЕД на килограмм веса тела – начальная доза, для проверки реакции больного на инсулин (если достигнута компенсация, на этой дозе можно остановиться);
0,5—0,6 ЕД на килограмм веса тела – обычная доза для пациентов, у которых секреция инсулина прекратилась (эту дозу можно вводить десять лет и далее, если со временем не нарушается компенсация);
0,7—0,8 ЕД на килограмм веса тела – повышенная доза через десять лет, когда организм начинает хуже «отзываться» на конкретный вид инсулина (возможно, в этот момент стоит сменить инсулин);
1,0—1,5 ЕД на килограмм веса тела – сверхдоза для взрослого человека (но не для ребенка – у детей доза может быть высокой, так как они растут). Сверхдоза – свидетельство инсулинорезистентности, то есть плохой чувствительности периферийных тканей к инсулину. Это очень неприятное явление, возникающее, в частности, когда обычных доз не хватает, чтобы понизить уровень сахара.
Итак, мы ответили на Первый и Второй Вопросы, объяснив, что временные характеристики и эффективность действия всех препаратов зависят от множества привходящих факторов, начиная от места инъекции и кончая отторжением чужого инсулина. У нас еще остался Третий Вопрос – чем различаются между собой промежуточные инсулины одной и той же серии. С этой проблемой нам не совладать без графиков. Действительно, временные параметры у всех смешанных инсулинов серии микстард одинаковы, а у хумулинов М1-М4 очень близки, но это говорит лишь о следующем: данные в таблице 6.1 не описывают инсулин с необходимой подробностью. Более полная характеристика – график, подобный тем, какие представлены на рисунке 6.2.
6. Графическая зависимость эффективности действия инсулина от времени
Графики бывают двух видов, которые можно назвать количественным и качественным представлением интересующей нас информации. В обоих случаях по горизонтальной оси (оси иксов) откладывается время в часах – обычно 24 часа и в редких случаях – 36 часов (для характеристики инсулинов длительного действия). Точка «ноль» обозначает момент введения инсулина, и мы будем условно считать, что в реальном времени она соответствует шести часам утра. Таким образом, горизонтальная ось нашего графика от 0 до 24 соответствует суткам – от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня (или от семи до семи, от восьми до восьми и так далее – смотря по тому, в какое время пациент вводит инсулин). По вертикальной оси (оси игреков) откладывается:
в количественном варианте – содержание инсулина в крови, обычно в долях инсулинной единицы (ЕД) на миллилитр крови;
в качественном варианте – ось игреков не размечена и не озаглавлена каким-либо конкретным параметром, и по ней откладывается к а ч е с т в е н н о эффективность действия инсулина.
Для дальнейшего обсуждения нам вполне хватит качественного варианта, представленного на графиках рисунка 6.2. Мы видим, что кривые суточного действия «короткого» и «промежуточного» инсулинов (графики 2 и 3) резко отличаются от кривой естественной секреции инсулина (график 1). Чем же именно? На естественной кривой несколько пиков, соответствующих секреции инсулина после еды, а на графиках 2 и 3 – только один пик, крутой или более пологий, в зависимости от периода действия инсулина. Совсем не похоже на природный процесс, не так ли? Но у некоторых смешанных инсулинов (графики 4—8) два пика: первый пик дает «короткий» инсулин, а второй – «промежуточный» инсулин. Это уже больше напоминает естественную секрецию, и мы начинаем понимать, в чем преимущество смешанных инсулинов. Мы также видим, что начало и конец действия и период максимальной эффективности у всех микстардов одинаковы, но они различаются соотносительной величиной первого и второго пиков. Обратившись к графику 1, назовем эти пики так: первый – пик завтрака, второй – пик второго завтрака (ланча), третий – пик обеда, четвертый – пик ужина. Теперь снова посмотрим на графики 4—8, и нам станет ясно, что разные препараты микстарда позволяют по-разному распределить количество пищи. А именно:
