Таблица 28.4 Характеристика номерной диеты № 5п (расширенный вариант)
По-прежнему негативным фактором считают повышенную секрецию панкреатического сока. По мнению большинства специалистов, содержание стимулирующего внешнесекреторную функцию ПЖ жира в рационе находится на нижней границе физиологической нормы и составляет не более 70–80 г/сут (20 % приходится на растительные жиры). С целью предупреждения обострения заболевания общее количество принимаемого жира рекомендуют равномерно распределить в течение дня. Сливочное несоленое (20–25 г/сут), оливковое или рафинированное подсолнечное (10–15 г/сут) масло добавляют в готовые блюда. Рацион следует обогащать липотропными продуктами (творог, гречневая и овсяная крупы). Однако в последние годы появились новые точки зрения на количество жиров в рационе больных хроническим панкреатитом. Г. Ф. Короть-ко (2001) считает возможным применять диеты, богатые жирами и белками, на фоне адекватной терапии современными полиферментными препаратами. По его мнению, при стеаторее увеличение жиров в рационе питания не только восполняет их дефицит, но и уменьшает деградацию липазы. Связанная с триглицеридами липаза становится более устойчивой к разрушающим ее низким значениям pH и панкреатическим протеазам. Кроме того, снижается секреция соляной кислоты в желудке и уменьшается скорость антродуоденального транзита пищи.
Из всех основных нутриентов пищи углеводы в наименьшей степени влияют на продукцию панкреатического сока. Однако у больных с поражением ПЖ часто нарушена толерантность к глюкозе. Поэтому целесообразно умеренное ограничение углеводов (до 300–350 г/сут), главным образом за счет простых, содержащихся в сахаре и сладостях (меде, варенье, конфетах). Содержание сахара обычно не должно превышать 30–40 г/сут. Н. А. Скуя (1986) считает, что у пациентов без признаков нарушения толерантности к углеводам последние могут быть широко использованы как продукты большой энергетической ценности. Для предотвращения перегрузки экзо– и эндокринной функций ПЖ продукты, являющиеся источниками углеводов, равномерно распределяют в течение дня.
Для усиления противовоспалительного эффекта ограничивают и количество поваренной соли (до 6–8 г/сут). Энергетическая ценность рациона увеличивается до 2 500-2 800 ккал/сут за счет белка и углеводов. Количество допустимой свободной жидкости остается прежним (1,5–2 л/сут).
Набор разрешенных продуктов сохраняется примерно тем же, но кулинарная обработка в этом варианте диеты менее строгая. Допускается не только отваривание и приготовление на пару, но и тушение в большом количестве воды без предварительного обжаривания и запекание в духовке. Сохраняется дробное (5–6 раз/сут) питание небольшими порциями. Меню должно быть составлено разнообразно.
Больным рекомендуют вегетарианские овощные (без использования белокочанной капусты), крупяные (кроме пшена), протертые или слизистые с добавлением небольшого количества несоленого сливочного масла (до 5 г) супы.
Назначают хорошо разваренные каши из риса, гречи, овсяной, перловой круп, приготовленные на воде или пополам с молоком, крупяные суфле, запеканки. При переносимости разрешают отварные макаронные изделия.
Для блюд из мяса и птицы, богатых белком, используют нежирное мясо (телятина, кролик, курица, индейка, фазан, голубь), из которого готовят паровые или отварные котлеты, фрикадели, кнели, рулеты, бефстроганов, пюре, суфле. Разрешен отварной язык. При приготовлении блюд мясо освобождают от фасций и сухожилий, птицу – от кожи. Излишне длительное применение механически щадящей пищи может угнетать аппетит, вести к недоеданию, способствовать запорам, поэтому при отсутствии болевого синдрома разрешено мягкое мясо куском. Показана рыба нежирных сортов (щука, окунь, судак, сазан, треска, ледяная, палтус, камбала), отваренная куском или рубленая (тефтели, кнели, суфле, котлеты). Как источник белка, также рекомендуют белковые омлеты, яйца всмятку (не более 1–2 яиц/сут), свежий (лучше домашнего приготовления) некислый творог 9 % жирности в натуральном виде или в виде запеченных пудингов, неострые сыры нежирных сортов («Российский», «Голландский»). Нежирная сметана в количестве до 10 г/сут добавляется в готовые блюда. Разрешается применение нежирного кефира, 1,3 % йогуртов и благотворно влияющих на кишечный микробиоценоз ацидофилина, бифилайфа, «Наринэ». Употребление молочных продуктов в качестве источника ионов кальция оправдано и при выраженной синдроме мальабсорбции. При плохой переносимости белков животного происхождения целесообразно использовать соевый белок.
Овощи рекомендуются в отварном или запеченном протертом виде (пюре из картофеля, свеклы, моркови, тыквы, кабачков, цветной капусты, зеленого горошка, молодой фасоли, овощные рагу без капусты и томатов, клецки из вареного картофеля). Можно использовать в меню сырые некислые яблоки без кожуры и спелые мягкие некислые ягоды в протертом виде. Включение в рацион сырых овощей и фруктов вызывает неоднозначное мнение у различных авторов. Так, согласно общепринятой точке зрения, сырые овощи и фрукты содержат грубую клетчатку, абсорбирующую ряд важных макро– и микроэлементов и усиливающую кишечную перистальтику, провоцируя и усугубляя диарею. Некоторые из них (редька, редис, лук, чеснок, белокочанная капуста, репа, щавель, салат, шпинат, брюква, цитрусовые) стимулируют панкреатическую секрецию. По данным Н. А. Скуя (1986), больным с панкреатитом без выраженной недостаточности с целью профилактики дисбиоза кишечника целесообразно назначать 100–200 г сырых овощей (морковь, капуста, сельдерей) до 2–3 раз в сутки. Кроме того, по мнению некоторых специалистов, клетчатка овощей тормозит активность ферментов ПЖ.
Из сладких блюд разрешают фруктово-ягодные соки без сахара, разбавленные водой, компоты из свежих с мякотью и сухих фруктов (яблок, груш, абрикосов), желе, муссы из соков на ксилите или сорбите, пастилу, желейный мармелад.
Хлеб назначают пшеничный 1-го и 2-го сорта, выпечки предыдущего дня или подсушенный (200–300 г/сут), также можно включать в рацион тосты, сухари, несдобное галетное печенье. Исключают ржаной и свежий хлеб, сдобу, изделия из слоеного теста.
Из напитков, кроме упомянутых выше, допускаются некрепкий чай с лимоном, отвары шиповника, черной смородины, брусники, разбавленные водой некислые фруктово-ягодные соки, при переносимости – слабый кофе с молоком. Больным с дефицитом калия рекомендуют морковный сок и компоты из сухофруктов.
По сравнению с предыдущим вариантом диеты разрешается применение молочных или некрепких на овощном отваре соусов, фруктово-ягодных подлив. Муку для соусов не пассеруют. Из пряностей, по данным Ю. Г. Боженкова и соавт. (2003), можно использовать экстракт дрожжей, тмин, анис, ягоды можжевельника, гвоздику, мускат, ваниль, корицу и цедру.
Такую диету назначают на 2–3 мес (табл 28.5), постепенно увеличивая объем пищи и перечень продуктов и блюд.
При ухудшении самочувствия возвращаются к «протертому» варианту диеты, рассмотренному выше
.
Таблица 28.5
Примерное меню диеты с повышенным количеством белка (непротертый вариант) для больных в фазе затухающего обострения острого или хронического панкреатитаПитание в фазе ремиссии острого и хронического панкреатита
После достижения ремиссии заболевания ПЖ в период реабилитации важно предотвратить рецидивы и прогрессирование панкреатита и скорректировать возникшие нутриционные нарушения.
К. Morgenroth и соавт. (1991) предложили следующую схему диетотерапии при хроническом панкреатите:
– частый прием пищи при общей энергетической ценности 2 500-3 ООО ккал на фоне адекватной ферментной терапии;
– снижение количества жира до 60 г/сут (540 ккал);
– количество углеводов – 300–400 г/сут (1 200-1 600 ккал) с введением при необходимости адекватной дозы инсулина;
– количество белка – 60-120 г/сут (320–480 ккал).
В ЛПУ больным рекомендуют питание, соответствующее требованиям основного варианта стандартной диеты (диеты 5 по Певзнеру), обеспечивающей необходимое химическое, механическое и термическое щажение органов пищеварения.
В химическом составе этого суточного рациона по сравнению с предыдущей диетой количество белков соответствует физиологическим потребностям организма, содержание жиров увеличено до 80–90 г (из них 30 % растительных), квота углеводов составляет 350–400 г, энергоемкость рациона не превышает
3 000 ккал, количество поваренной соли и свободной жидкости такое же. В пищу можно добавлять ксилит и сорбит (25–40 г/сут).
Кулинарная обработка остается прежней, но протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи. Муку и овощи не пассеруют. Сохраняются и принципы режима питания. По-прежнему исключены из меню продукты, богатые экстрактивными веществами, щавелевой кислотой и эфирными маслами, стимулирующими секреторную активность желудка и ПЖ.
