Лабораторная диагностика. В типичных случаях клиническая картина скарлатины так ясна, что бактериологическая диагностика не проводится. В иных случаях она заключается в выделении чистой культуры бета-гемолитического стрептококка, который у всех больных скарлатиной обнаруживается на слизистой оболочке зева. Аэробные грамположительные кокки, отнесенные к родам Aerococcus, Leuconostoc, Pediococcus и Lactococcus, характеризуются слабой патогенностью. Заболевания, которые они вызывают у человека, наблюдаются редко и преимущественно у лиц с нарушениями иммунной системы.
Грамотрицательные кокки относятся к семейству Neisseriaceae класса Betaproteobacteria (роды Neisseria и Kingella) и семейству Moraxellaceae класса Gammaproteobacteria (роды Moraxella и Acinetobacter). Род Neisseria получил название в честь А. Нейссера, который впервые обнаружил в 1879 г. возбудителя гонореи. К роду Neisseria относят 22 вида, из которых два являются патогенными – N. meningitidis и N. gonorrhoeae, а еще шесть (N. flava, N. subflava, N. perflava, N. sicca, N. mucosa и N. flavescens) – представители нормальной микрофлоры слизистой носоглотки и верхних дыхательных путей. В последние годы все чаще наблюдаются гнойновоспалительные заболевания (ангины, менингиты, отиты, конъюнктивиты и т. п.), возбудителями которых служат бактерии родов Moraxella, Acinetobacter и Kingella.
Микробиология менингококковых инфекций
N. meningitidis – возбудитель гнойного цереброспинального менингита – был впервые обнаружен в 1884 г. Е. Маркиафавой и Е. Челли, а выделен в 1887 г. А. Вейксельбаумом.
Менингококки – грамотрицательные шаровидные клетки диаметром 0,6 – 0,8 мкм. В мазках, приготовленных из материала, взятого от больного, они имеют форму кофейного зерна, часто располагаются парами или тетрадами, или беспорядочно, нередко внутри лейкоцитов – незавершенный фагоцитоз. В мазках из культур менингококки имеют правильную круглую форму, но разные размеры, располагаются беспорядочно или тетрадами, наряду с грамотрицательными могут быть и грамположительные кокки. Спор не образуют, жгутиков не имеют. Все менингококки, кроме группы В, образуют капсулу. Содержание Г + Ц в ДНК – 50,5 – 51,3 мол %. Менингококки – строгие аэробы, на обычных средах не растут. Для их роста требуется добавление сыворотки, оптимальная для роста рН 7,2 – 7,4, температура – 37 °C, при температуре ниже 22 °C не растут. Колонии на плотных средах нежные, прозрачные, размером 2 – 3 мм. На сывороточном бульоне образуют помутнение и небольшой осадок на дне. На поверхности через 2 – 3 дня появляется пленка. При посеве от больных менингококки чаще выделяются в S-форме, однако при культивировании на питательных средах они нередко превращаются в R-формы и утрачивают ряд биологических свойств, в том числе часть антигенов, что необходимо учитывать.
Биохимическая активность менингококков невелика. Они ферментируют глюкозу и мальтозу с образованием кислоты без газа, не разжижают желатин, оксидазоположительны.
Антигенное строение. У менингококков учитывают четыре антигенные системы.
1. Капсульные полисахаридные антигены; в зависимости от их специфичности менингококки делятся на следующие группы: A, B, C, Y, X, Z, D, N, 29E, W135, H, I, K, L. У большинства известных серогрупп определен химический состав специфических полисахаридов, например у серогруппы А – N-ацетил-3-О-ацетил-маннозоаминофосфат.
2. Белковые антигены наружной мембраны. Они разделены на 5 классов. Белки классов 2 и 3 определяют 20 серотипов, а белки класса 1 – подтипы.
3. Белковый антиген, общий для всего вида N. meningitidis.
4. Липополисахаридные антигены – 8 серотипов.
В соответствии с этим антигенная формула менингококков имеет следующий вид: серогруппа: серотип по белку: субтип по белку: серотип по ЛПС. Например, В:15:Р1:16 – серогруппа В, серотип 15, субтип 16. Изучение антигенного строения имеет важное значение не только для дифференциации менингококков, но и для выяснения тех антигенов, которые обладают наибольшей иммуногенностью.
Резистентность. Менингококки крайне неустойчивы к действию факторов внешней среды. Быстро погибают под влиянием прямых солнечных лучей, от высыхания гибнут через несколько часов, при нагревании до 80 °C – через 2 мин. Обычные химические дезинфектанты убивают их за несколько минут. В отличие от многих других бактерий, они быстро погибают при низких температурах, что следует учитывать при доставке материала от больных в зимнее время.
Факторы патогенности. Менингококки обладают факторами патогенности, которые обусловливают их способность к адгезии и колонизации клеток, инвазии и защите от фагоцитоза. Кроме того, они обладают токсичностью и аллергенностью. Факторами адгезии и колонизации являются пили и белки наружной мембраны. Факторами инвазивности – гиалуронидаза и другие ферменты, деполимеризующие субстраты ткани хозяина. Главным фактором патогенности менингококков являются капсульные полисахаридные антигены, защищающие их от фагоцитоза. У бескапсульных менингококков серогруппы В защиту от фагоцитоза обеспечивает также полисахаридный антиген В. Подавление активности фагоцитов способствует беспрепятственному распространению менингококков в организме и генерализации инфекционного процесса.
Токсичность менингококков обусловлена наличием у них липополисахарида, который, помимо токсичности, обладает пирогенным, некротическим и летальным действием. В качестве факторов патогенности можно рассматривать и наличие у них таких ферментов, как нейраминидаза, некоторых протеаз, плазмокоагулазы, фибринолизина, а также проявление гемолитической и антилизоцимной активности, хотя они обнаруживаются и проявляются в неодинаковой степени у разных серогрупп.
Эпидемиология. Источником инфекции является только человек. Особенностью эпидемиологии менингококковых инфекций является довольно широкое распространение так называемого «здорового» носительства, т. е. носительство менингококков практически здоровыми людьми. Такое носительство – основной фактор, поддерживающий циркуляцию менингококков среди населения и поэтому создающий постоянную угрозу вспышек заболевания. Соотношение больных менингококковой инфекцией и «здоровых» носителей может варьировать от 1: 1000 до 1: 20 000.
Причина «здорового» носительства менингококков требует выяснения.
Все крупные вспышки менингококковых инфекций были связаны с менингококками серогрупп А и, реже С. После создания эффективных вакцин против этих серогрупп основную роль в эпидемиологии менингита стали играть менингококки серогруппы В. Менингококки других серогрупп вызывают спорадические заболевания.
Особенности патогенеза и клиники. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Входными воротами инфекции является носоглотка, откуда менингококки проникают в лимфатические сосуды и в кровь. Менингококки могут вызывать следующие клинические формы болезни: назофарингит (наиболее легкая форма болезни); менингококцемия (менингококковый сепсис); в результате преодоления гематоэнцефалического барьера менингококки могут проникнуть в спинномозговую жидкость и вызвать наиболее тяжелую форму болезни – эпидемический цереброспинальный менингит – гнойное воспаление мозговых оболочек спинного и головного мозга. У таких больных ликвор мутный, содержит много лейкоцитов и при пункции вытекает струей вследствие высокого давления. В некоторых случаях развивается менингококковый эндокардит. При менингококцемии поражаются надпочечники и свертывающая система крови. Многообразие клинических проявлений болезни определяется, по-видимому, состоянием специфического иммунитета, с одной стороны, и степенью вирулентности менингококка, с другой. Летальность при тяжелых формах менингита до применения сульфаниламидных препаратов и антибиотиков достигала 60 – 70 %. Она остается достаточно высокой до сих пор, в немалой степени это зависит от появления у менингококков резистентности к сульфаниламидным препаратам и антибиотикам.
Постинфекционный иммунитет. После перенесенной болезни, в том числе в легкой форме, формируется прочный длительный антимикробный иммунитет против всех серогрупп менингококков. Он обусловлен бактерицидными антителами и клетками иммунной памяти.
Лабораторная диагностика. Используются следующие методы.
Бактериологический – выделяют чистую культуру возбудителя и проверяют ее чувствительность к сульфаниламидным препаратам и антибиотикам. Материалом для исследования служат ликвор, кровь, экссудат, слизь из зева и носоглотки.
