Больная Д., 28 лет, обратилась по поводу отсутствия полового влечения и оргазма.
Росла и развивалась нормально. Месячные с 13 лет были регулярными. Половая жизнь с 19 лет, сопровождалась оргазмом. Беременность в 20 лет закончилась искусственным абортом, перфорацией матки, перитонитом и последующим удалением матки с придатками. В 23 года вышла замуж. При половой близости эротических ощущений не возникало, полового влечения не испытывала. Отмечается синдром предменструального напряжения. Цитологическая картина мазков соответствует ранней фолликулярной фазе.
Каков диагноз? Какова терапия? (ответ)
ЗАДАЧА № 119
Мужчина, 53 лет, обратился с целью смены пола. Считает себя транссексуалом. Говорит, что всегда чувствовал потребность стать женщиной, но в последние годы желание стало непреодолимым, и он обратился к врачам.
Женат. Половую жизнь в браке ведет, половая функция нормальная. Имеет взрослого сына.
Под сменой пола понимает полную кастрацию (удаление члена и яичек) с формированием влагалища. При этом не хочет менять паспортный пол. Собирается остаться на прежней работе начальником отдела на крупном предприятии. Вести половую жизнь в браке и удовлетворять жену собирается за счет использования надеваемого в нужный момент искусственного полового члена. Потребность в женских гениталиях (влагалище) у себя объясняет тем, что, «став женщиной», может вступать в гомосексуальные (лесбийские) отношения с другими женщинами. Не исключает, что сменив пол (т. е. сменив гениталии), сможет влюбиться в мужчину, и влагалище потребуется для «нормального гетеросексуального» полового акта. Сообщает, что давно вынашивает идеи самокастрации и имеет собранные для этого медицинские инструменты. Всегда вел гетеросексуальную жизнь с женщинами, наличие у себя влечения к мужчинам или какую-либо гомосексуальную практику отрицает.
Направлен на стационарную психиатрическую экспертизу. Получено заключение: «Психиатрических заболеваний не выявлено. Психически здоров, больным не является». Внешне выглядит подчеркнуто маскулинно, носит бороду. Называет себя в мужском роде. Моторика, мимика, голос маскулинные. Каких-либо интерсексуальных или феминных признаков внешне не имеет. Женского белья не носит.
Каков диагноз? Каковы рекомендации? (ответ)
ЗАДАЧА № 120
Испытуемый 25 лет, инженер, холост, задержан при попытке похитить женское белье, сушившееся на чердаке. Выяснилось, что полового возбуждения и возможность полового удовлетворения он достигает, прижимаясь к поношенному женскому белью, т. е. ранее соприкасавшемуся с женщиной. Новое женское белье его не интересует. Эти странности и послужили основанием для направления на консультацию. Признаков психического заболевания не обнаружено.
Каков диагноз? Каковы рекомендации? (ответ)
ЗАДАЧА № 121
Ж., 18-летняя кассирша, поздно вечером возвращалась домой по темному переулку, имея при себе крупную сумму денег. За ней погнался мужчина. Она с трудом успела вбежать в дом, захлопнув перед ним дверь. Была испугана. Дрожала от волнения. Почувствовала ноющие боли в нижней части живота, возникли частые позывы к мочеиспусканию. С этого времени — сильное половое возбуждение, которое держится на протяжении 22 лет.
Больная почти постоянно испытывает желание половой близости, 3–5 раз в сутки оно резко усиливается и в течение 2–3 часов становится неистовым. Тогда больная не находит себе места, иногда мечется, с трудом подавляет внешние проявления. Приближение к мужчине вызывает усиление полового влечения.
Росла, развивалась нормально. Получила очень строгое воспитание в семье. Месячные с 14 лет, по 2–3 дня, безболезненные. Половая жизнь со времени замужества, с 21 года. Имеет 5-летнюю дочь. Половой жизнью с мужем живет через день. Половой акт при этом дает лишь кратковременную разрядку.
Половое влечение пытается подавить. По нравственным соображениям не заводит случайных знакомств, не допускает мысли о возможности занятия онанизмом. Просит врачей удалить ей яичники, чтобы избавить от мучительного полового влечения. Избегает ходить в кино и театры, ездить в переполненных автобусах и троллейбусах, так как близость мужчин вызывает сильное половое возбуждение. Иногда начинает казаться, что они могут по ее лицу и манерам догадаться об этом.
До начала болезни не испытывала полового влечения, не интересовалась сексуальными вопросами, ни в кого не влюблялась, эротических сновидений не было. Онанизмом никогда не занималась. Эндокринных, неврологических или психических заболеваний не обнаружено.
Укажите диагноз и рекомендации? (ответ)
ЗАДАЧА № 122
Больная Н., 34 лет, обратилась по поводу того, что не испытывает оргазма во время половой жизни и занимается навязчиво мастурбацией. Росла, развивалась нормально.
Образование среднее. Месячные с 15 лет, регулярные. Замужем 10 лет. Отношения с мужем удовлетворительные. Имеет двоих детей. У мужа хорошо развиты половые органы, половой акт может совершать длительно. Были две внебрачные связи, также не вызвавшие полового удовлетворения. Предполагает, что отсутствие оргазма при половом акте — следствие занятия онанизмом.
При обследований оказалось, что влагалище в эротическом плане не реактивно, клитор же весьма чувствителен. Во время полового акта специальной стимуляции не подвергался.
Ваш диагноз и рекомендации? (ответ)
ЗАДАЧА № 123
Мужчина, 20 лет, жалуется на неполную эрекцию, затруднения и боли при половом акте, бывают разрывы в области уздечки полового члена. Ведет половую жизнь около 2 лет, нерегулярно. Холост. При разрывах в области уздечки полового члена прекращает половую жизнь. В последние полгода стал отмечать, что появилась боязнь полового акта, стала хуже эрекция. При осмотре выявлена короткая уздечка, которая тянет вниз головку полового члена, не позволяет члену распрямиться.
Каковы диагноз и лечение? (ответ)
ЗАДАЧА № 124
Больной 52 лет обратился по поводу того, что у него во время полового акта эякуляция наступает после нескольких фрикций, ъ то время как раньше возникала через несколько минут. Не может удовлетворить жену в половом отношении. Это состояние возникло постепенно за 2–3 мес без внешнего повода. Половая жизнь с 20 лет, женат с 26 лет. Невропатолог нарушений со стороны нервной системы не обнаружил.
Какие исследования необходимо произвести для постановки диагноза? (ответ)
ЗАДАЧА № 125
Мужчина, 19 лет, жалуется на боли в половом члене при попытках совершить половой акт, были разрывы крайней плоти. Чувствует, что начинает испытывать страх перед половым актом.
Попытки полового акта впервые стал предпринимать 4 мес назад. При спонтанных эрекциях и при онанизме головка полового члена не открывается (стимулирует закрытую головку полового члена). При осмотре выявлено, что головка полового члена не открывается, диаметр отверстия крайней плоти 1–1,5 см.
Каков диагноз? Назначьте лечение. (ответ)
ЗАДАЧА № 126
Мужчина, 51 год, жалуется на ослабление адекватных (половой акт, мастурбация) и спонтанных (ночью, утром) эрекций. Половое влечение сохранено. Половые акты 1–2 раза в неделю с неполной эрекцией, иногда терпит фиаско.
При обследовании признаков эндокринной, урологической и неврологической патологии не выявлено. Диагностическая проба на исследование состояния сосудов кавернозных тел путем интракавернозного введения 10 мкг альпростадила показала слабую выраженность I фазы эрекции (фаза набухания), II фаза (фаза ригидности) не достигнута.
Каков диагноз? Какова дальнейшая врачебная тактика? (ответ)
№ 1 (задача)
У мужа — преждевременная эякуляция. У жены — сексуально-поведенческая дезадаптация — сексуальная аверсия (отвращение к половой жизни) вследствие дисгамии (сексуальной дисгармонии).
Рекомендуется семейная психотерапия и секстерапия, направленные на расширение диапазона приемлемости сексуальных ласк и достижение сексуальной гармонии.
Мужу можно рекомендовать на выбор: анестезирующие мази на головку полового члена, технику «стоп-старт», тренинг по Мастерсу и Джонсон.
Альтернативные формы половой жизни.
№ 2 (задача)
Аноргазмия при сексуально-поведенческой дезадаптации — дисгамия (сексуальная дисгармония) вследствие несовершенства техники полового общения.
Рекомендуется психотерапия и секстерапия, в процессе которой надо разъяснить особенности расположения эрогенных зон у жены и возможные пути их стимуляции. В частности, рекомендуется позиция, при которой жена лежит на спине, сильно согнув ноги в тазобедренных суставах и положив бедра на плечи мужа (таз высоко поднят).
