Таблица 36
Сокращенная схема серологической классификации сальмонелл
Энтерит крупного рогатого скота характеризуется определенной клинической картиной и в этом отношении сходен с первичным сальмонеллезом. Однако энтерит в данном случае является вторичным проявлением, первичную же роль играют различные предрасполагающие обстоятельства. Возбудителями его чаще всего бывают S. enteritidis и S. typhimurium.
Наиболее опасными источниками пищевых токсикоинфекций являются животные, страдающие вторичным сальмонеллезом и энтеритом крупного рогатого скота. Большую роль в эпидемиологии сальмонеллезов играют водоплавающие птицы и их яйца, а также куры, их яйца и другие птицепродукты. Сальмонеллы могут попасть в яйцо непосредственно во время его развития, но могут легко проникнуть и через неповрежденную скорлупу. Вспышки токсикоинфекций чаще всего связаны с употреблением мяса, инфицированного сальмонеллами, – до 70 – 75 %, в том числе до 30 % мяса скота вынужденного забоя. Вынужденному забою часто подвергают животных, находящихся в агональном состоянии. У ослабленных животных сальмонеллы легко проникают из кишечника в кровь, а через нее – в мышцы, обусловливая прижизненное инфицирование мяса. На долю яиц и птицепродуктов приходится более 10 %, на долю молока и молочных продуктов – около 10 %, и на долю рыбопродуктов – около 3 – 5 % всех вспышек сальмонеллезов.
Современная эпидемиология сальмонеллезов характеризуется постоянным ростом заболеваемости людей и животных и увеличением числа серотипов сальмонелл, вызывающих эти заболевания. С 1984 по 1988 г. в Англии число случаев сальмонеллезов возросло в 6 раз. Однако специалисты ВОЗ полагают, что истинное число случаев сальмонеллезов остается неизвестным. По их мнению, выявляется не более 5 – 10 % инфицированных лиц. Одной из основных причин роста заболеваемости сальмонеллезом является инфицирование пищевых продуктов при их производстве в результате широкого распространения сальмонелл на объектах внешней среды и на обрабатывающих предприятиях, куда поступают животные, у которых сальмонеллез протекает в скрытой форме. Одной из главных причин широкой циркуляции сальмонелл среди животных является применение корма, содержащего переработанные побочные продукты животного происхождения и очень часто зараженного сальмонеллами.
Несмотря на постоянное увеличение числа серотипов сальмонелл, выделяемых от людей и животных, по-прежнему до 98 % всех случаев сальмонеллезов обусловлено сальмонеллами групп A, B, C, D и E, в первую очередь S. typhimurium и S. enteritidis (до 70 – 80 % случаев заболеваний).
Другой немаловажной особенностью современной эпидемиологии сальмонеллезов является установление роли человека как источника заражения сальмонеллами. Заражение человека от больного или бактерионосителя возможно не только через пищу, в которой сальмонеллы находят хорошие условия для размножения, но и контактно-бытовым путем. Этот способ заражения приводит к широкому распространению бессимптомного бактерионосительства.
Крупная водная эпидемия сальмонеллезной инфекции в 1965 г. в Риверсайде (США), обусловленная S. typhimurium (заболело около 16 тыс. человек), показала, что заражение сальмонеллами возможно не только через пищу, но и через воду.
К особенностям эпидемиологии сальмонеллезов за последние годы следует отнести также повышение этиологической роли S. enteritidis, активизацию пищевого пути передачи возбудителей инфекции с преобладанием роли птицы и птицепродуктов, увеличение числа групповых заболеваний, в том числе внутрибольничных, рост заболеваемости среди детей до 14 лет (более 60 % всех случаев заболеваний).
Особенности патогенеза и клиники. Сальмонеллезы могут протекать с различной клинической картиной: в виде пищевой токсикоинфекции, сальмонеллезной диареи и генерализованной (тифозной) формы, – все зависит от величины заражающей дозы, степени вирулентности возбудителей и иммунного статуса организма. Массивное обсеменение сальмонеллами пищевого продукта обусловливает пищевую токсикоинфекцию, при которой основные симптомы связаны с поступлением возбудителя в кровь в большом количестве, его распадом и высвобождением эндотоксина. В основе сальмонеллезной диареи лежит колонизация сальмонеллами энтероцитов. После прикрепления к гликокаликсу тонкого кишечника сальмонеллы внедряются между ворсинками и, прикрепляясь к плазмолемме энтероцитов, колонизируют ее, повреждают микроворсинки, вызывают слущивание энтероцитов и умеренное воспаление слизистой оболочки. Освобождающийся энтеротоксин вызывает диарею, а цитотоксин – гибель клеток. Сальмонеллы размножаются на плазмолемме, но не в энтероцитах, а происходит их инвазия через эпителий в подлежащие ткани слизистой оболочки, они транспортируются через нее в макрофагах, поступают в лимфу и кровь, вызывая бактериемию и генерализацию инфекционного процесса.
Постинфекционный иммунитет изучен недостаточно. Судя по тому, что сальмонеллезом болеют главным образом дети, постинфекционный иммунитет достаточно напряженный, но является, по-видимому, типоспецифическим.
Лабораторная диагностика. Основной метод диагностики сальмонеллезной инфекции – бактериологический. Материалом для исследования служат испражнения, рвотные массы, кровь, промывные воды желудка, моча, послужившие причиной отравления продукты. Особенности бактериологической диагностики сальмонеллезов:
1) использование сред обогащения (селенитовой, магниевой), в особенности при исследовании испражнений;
2) для обнаружения сальмонелл пробы следует брать из последней, более жидкой, части испражнений (верхнего отдела тонкого кишечника);
3) соблюдать соотношение 1: 5 (одна часть испражнений на 5 частей среды);
4) в связи с тем, что S. arizonae и S. diarizonae ферментируют лактозу, использовать в качестве дифференциально-диагностической не только среду Эндо, но и висмут-сульфит-агар, на котором колонии сальмонелл приобретают черный (некоторые – зеленоватый) цвет;
5) для посева крови использовать среду Рапопорт;
6) использование для предварительной идентификации колоний О1-сальмонеллезного фага, к которому чувствительны до 98 % сальмонелл;
7) для окончательной идентификации выделенных культур вначале используют поливалентные адсорбированные О– и Н-сыворотки, а затем – соответствующие моновалентные О– и Н-сыворотки.
Для быстрого обнаружения сальмонелл могут быть использованы поливалентные иммунофлуоресцентные сыворотки. Для выявления антител в сыворотке крови больных и переболевших используется РПГА с применением поливалентных эритроцитарных диагностикумов, содержащих полисахаридные антигены серогрупп A, B, C, D и E.
Лечение. В случае пищевой токсикоинфекции – промывание желудка, применение антибактериальных препаратов, общеукрепляющих средств. При сальмонеллезных диареях – восстановление нормального водно-солевого обмена, антибиотикотерапия.
Специфическая профилактика не применяется, хотя предложены различные вакцины из убитых и живых (мутантных) штаммов S. typhimurium.
Важную роль в этиологии пищевых отравлений играет Bacillus cereus. B. cereus – грамположительные, не образующие капсулы палочки размером 1,0 – 1,2 × 3 – 5 мкм, подвижные (перитрихи) или неподвижные. Клетки имеют тенденцию располагаться в виде цепочек, от стабильности которых во многом зависит форма колонии, – она сильно варьирует у различных штаммов. Образуют эллипсоидной формы споры, которые располагаются центрально, но не расширяют клетки. Бактерии, выросшие на агаре с глюкозой, на ранней стадии роста содержат липидные включения в виде капель (поли-β-гидроксимасляная кислота), а также часто зерна волютина.
B. cereus хемоорганотрофы, аэробы или факультативные анаэробы, способны расти в столбике анаэробного агара. Содержание Г + Ц в ДНК составляет 32 – 37 мол %. Они обычно каталазопозитивны, восстанавливают нитраты в нитриты; ферментируют глюкозу, мальтозу, часто сахарозу с образованием только кислоты, без газа; не ферментируют маннит; образуют ацетоин (положительная проба Фогеса – Проскауэра), лецитиназу, растут на цитратной среде, а также в присутствии 0,001 % лизоцима. Температурный оптимум для их роста 35 – 45 °C, температурный диапазон роста 10 – 45 °C. Синтезируют и секретируют гемолизин, экзотоксины; ферменты, лизирующие бактериальные клетки, протеолитические ферменты, фосфолипазу С, некоторые штаммы на среде с крахмалом и железом образуют красный пигмент, некоторые – на различных средах флуоресцирующие желтовато-зеленого цвета пигменты. Для роста различные штаммы нуждаются в одной или нескольких аминокислотах. На желточно-солевом агаре с полимиксином B. cereus образует восковидные колонии с изрезанными краями, окруженные радужным венчиком (положительная проба на лецитиназу).
