Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Некоторые исследователи считают (Simon P. et al., 2011), что изотермические матрасики более предпочтительны для согревания недоношенных новорожденных, чем пластиковые мешки.

Хотелось бы обратить внимание отечественных любителей доказательной медицины (хотя вроде бы оголтелых сторонников становится из года в год меньше, особенно в интенсивной медицине, что не может не радовать), на следующие факты. На 2011 год в Кокрановской библиотеке имеются указания только на 5 исследований, касающихся температурной защиты доношенных новорожденных (за исключением метода «кенгуру», о нем ниже) и отвечающих требованиям доказательной медицины. В эти исследования вошло только 304 новорожденных. 4 исследования посвящены вопросам снижения потерь тепла у младенцев (3 – с помощью пластиковых мешков и 1 – кувезов) и одно исследование – методам обогрева (с помощью обогреваемого матрасика). Анализируя данные исследования, эксперты библиотеки приходят к выводу, что все методы, приводящие к снижению потерь, эффективны только у детей, родившихся на сроке гестации менее 28 недель. Об этом же свидетельствуют и данные, полученные другими исследователями (Trevisanuto D. et al., 2010).

В 2011 году, Rohana J. et al. показали, что у детей со сроком гестации менее 34 недель применение пластиковых мешков также является эффективным методом предупреждения потерь тепла.

Нет достаточных аргументов, что вышеуказанные методы снижают летальность, частоту поражений ЦНС, продолжительность кислородо-терапии и средний койко-день. Все используемые методы обогрева снижают только частоту гипотермии при поступлении в стационар. Чуть больше исследований в мире, а именно 13, посвящено возможностям температурной защиты недоношенных (McCall Е. М., et al., 2010).

Что касается метода «кенгуру», то, по данным экспертов (Conde-Agudelo A. et al., 2011), выполнено 16 исследований, в которое включено 2518 недоношенных новорожденных (11 работ посвящены «прерывистому» использованию метода, 5 – непрерывному). Использование указанного метода показало сокращение летальных исходов, частоты возникновения гипотермии, нозокомиальных инфекций (сепсиса) и продолжительности пребывания ребенка в стационаре. К сожалению, все исследования не оценивают долгосрочных неврологических результатов, а также затраты на лечение. Интересно, что имеются работы (Gouchon S, et al., 2010), показавшие, что данный метод эффективен и после операции кесарева сечения. Понятно, что иногда технически трудно после операции воспользоваться данным методом. Конечно, этот метод можно использовать только у детей, не находящихся в критическом состоянии.

По нашему мнению, вышеприведенные, осмелимся использовать это слово (научные), факты могут говорить только об одном: гипотермия чаше всего не является сама по себе причиной патологического состояния новорожденного, но вносит значимый вклад в развитие и течение конкретной нозологической формы. Факт наличия гипотермии чаще всего свидетельствует о наличии общей патологии, о степени тяжести этой неопределенной или уже определенной патологии, о степени декомпенсации витальных функций. Соответственно, рекомендации некоторых авторов в отношении новорожденных и недоношенных детей, что они нуждаются лишь в тепле и питании, не являются достаточными. Да, мы разделяем точку зрения о том, что «новорожденные дети, особенно недоношенные, должны не лечиться, а выхаживаться», но «выхаживание» включает в себя очень широкий спектр медицинских методик, процедур и манипуляций, среди которых тепло и питание во многих случаях являются лишь частностью, иногда очень важной.

Результаты катамнестических исследований говорят о том же факте: можно избежать гипотермии, гипотрофии, гипотонии и т. п., но так как не они причина тяжелого состояния, то и на результат отдаленного, а не ближайшего выживания и отдаленную инвалидизацию, как правило, это не повлияет. Часто бывает, что причина тяжести состояния не устанавливается и не устраняется даже в современном стационаре, часто причину устранить невозможно даже теоретически (например, генетическая патология), соответственно, только анализ качества дальнейшей жизни будет критерием правоты терапевтических подходов, существующих в клинической практике в настоящее время.

Это относится и к гипотермии. Например, приведем только один факт. Хорошо известно, что гипотермия является одним из ранних признаков септического процесса. Так, Shitaye D. et al. (2010) показали, что самым частым клиническим признаком развивающегося неонатального сепсиса является именно гипотермия. Она отмечена у 84,8 % детей. Соответственно ВСЕ лечебные мероприятия, направленные на терапию инфекционного процесса и его осложнений, так или иначе, будут затрагивать тепловой баланс (энергетический обмен). Но возникают следующие немаловажные вопросы: если у ребенка возникли последствия, снижающие его «качество жизни» в постнеонатальный период – это влияние основного заболевания или нарушений теплового баланса? И как отделить вклад отдельных неблагоприятных факторов, возникающих в процессе заболевания и его терапии, от воздействия основного заболевания?

Мнения экспертов и апологетов «доказательной медицины» звучат уж очень неутешительно: поскольку детей обследовано очень мало, и обследованы они очень кратковременно, то никаких клинических рекомендаций дать нельзя, и необходимы дальнейшие исследования. Исследования-то, конечно, необходимы, но и лечить-то необходимо сегодня. Кроме того, существует многовековая практика выхаживания пойкилотермных новорожденных (недоношенных), основанная на здравом смысле и обходившаяся без доказательств. Вспомним хотя бы недоношенного И. Ньютона, качество выхаживания которого сыграло роль в формировании математического и физического гения сэра Ньютона. Поэтому вновь обращаем внимание читателя на таблицы 18–19.

Ступени обогрева ребенка после перенесенного холодового стресса представлены в учебнике Шабалова Н. П. (2009), руководстве Martin R. J.,

Fanaroff A. A. (2011). Из-за их особой полноты и ценности приводим их практически полностью, с незначительными дополнениями. Необходимо отметить, что эти «ступени» основаны на многолетних научных и клинических наблюдениях.

Уже в первом в мире руководстве по реаниматологии Sultan G. и Sehreiber Е. (1905) «Первая помощь в несчастных случаях», разбирая охлаждение, авторы указывали, что «для лечения является правилом, чтобы согревание тела происходило лишь постепенно». Не потеряло это положение актуальности и в настоящее время: новорожденный должен согреваться медленно. Температура в кувезе всегда должна быть выше на 1,5 °C накожной температуры, так как именно при этом градиенте температур отмечено минимальное потребление кислорода.

Можно рекомендовать следующие ступени обогрева ребенка, перенесшего Холодовой стресс средней интенсивности:

1. Должна быть проконтролирована температура кувеза или источника лучистого тепла, а также ректальная и кожная температура ребенка. Устанавливается температура инкубатора или источника лучистого тепла на 1–1,5 °C выше, чем кожная температура ребенка. Если новорожденный находится в кувезе, то влажность в нем должна быть не менее 80 %. Повторные измерения температуры ребенка (кожная и ректальная) должны проводиться каждые 15–30 минут. На ребенка должны быть надеты ворсистые носки и шапочка.

2. Если ребенок все еще холодный, то необходимо найти и устранить причины, вызывающие потери тепла. После этого необходимо добавить еще 1,0 °C температуры кувеза или источника лучистого тепла.

3. Произвести контроль (кожной и ректальной) температуры через 15 минут.

Заметим, что согревание новорожденного должно производиться со скоростью не более 1,0 °C в час. При большей скорости резко увеличивается потребность в кислороде (Roos R. et al., 2011). Все манипуляции с новорожденным должны быть сведены к минимуму, особенно это касается глубоконедоношенных детей.

Обычно вышеперечисленного достаточно, чтобы в целом согреть новорожденного ребенка. В процессе согревания необходимо помнить, что для оценки реакций со стороны младенца на изменение температуры, должен мониторироваться цвет кожных покровов, частота дыхания и сердечных сокращений, насыщение крови кислородом.

После перенесенного тяжелого холодового стресса необходимо повторить 1–3 ступени. Ребенку можно подложить грелку с теплой водой, матрасик, если первых мероприятий недостаточно. Нужно не забывать

о том, что грелки могут вызвать термические ожоги, поэтому у младенца должен производиться непрерывный визуальный мониторинг, в том числе и степени покраснения кожи, потому что проведение быстрого согревания может привести к перегреванию ребенка с развитием клинической симптоматики. Среди клинических симптомов Холодовой травмы на первое место выходят признаки гиповолемии и нарушения кровообращения, подробно описанные нами в монографии «Интенсивная терапия и транспортировка новорожденных детей» (2009), обусловленные повышенными потерями воды. У ребенка также могут отмечаться апноэ, брадикардия или одышка.